王海燕 盧紅建 李曉平 繆建林 張建如 嚴銳 俞飛

高血壓俱樂部模式的實施及護理干預的體會

王海燕 盧紅建 李曉平 繆建林 張建如 嚴銳 俞飛

高血壓俱樂部是社區(qū)在慢性病管理實踐中探索出的一種基于醫(yī)患合作而形成的高血壓管理模式，該模式由傅東波2000年提出，2010年以后，隨著社區(qū)公共衛(wèi)生服務的開展而興起［1］。研究表明控制血壓可降低心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率，可減少35%～40%的腦卒中，20%～25%的心肌梗死，＞50%的心力衰竭［2］。社區(qū)護理人員針對患者的病情及時采取心理護理、飲食習慣、運動和鍛煉、藥物治療及常規(guī)檢查等方面干預，能更好地預防與控制疾病，防止心、腦、腎全身臟器的合并癥出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 社區(qū)高血壓俱樂部成員50例，男28例，女22例，年齡60～81歲，平均（70.2±5.2）歲。文化程度：小學以下14例；初、高中24例；中?；虼髮W12例。病程2～16年，平均12.4年。合并冠心病3例，糖尿病10例，心腦血管疾病8例，心功能不全1例。排除繼發(fā)高血壓及惡性腫瘤患者。

1.2 干預方法 （1）對高血壓俱樂部患者建立個人健康檔案。包括姓名，性別，年齡，具體診斷，常用藥物，家庭住址，聯(lián)系電話等內容。每月隨訪1次或電話聯(lián)系。特殊情況隨時出診。（2）飲食和生活方式的干預。①限制鈉鹽攝入。指導病人食鹽量控制在＜6 g/d，禁飲烈性酒，飲酒≤25 ml/d。多吃新鮮蔬菜水果，少食油脂類飲食。根據年齡，性別，體質量，有無并發(fā)癥等情況，制定個性化的飲食建議卡。同時我們還印制了一些圖譜，深入淺出地介紹了合理膳食對高血壓治療的幫助，使患者在接受的同時能自覺地改正一些不良的飲食習慣。②戒煙。在社區(qū)內的公共場所懸掛禁止吸煙的醒目標志。對成癮的患者，我們發(fā)動病人家屬一起做好患者的戒煙工作。③堅持運動。根據高血壓俱樂部患者的個體情況，選擇運動種類和運動量。以中、小強度為宜，每次30～60 min，運動以散步、太極拳等為主。循序漸進，量力而行。（3）對患者構建社會支持網絡的干預。年齡＞60歲的老年人患高血壓的概率與自身的孤獨感有密切關系。定期開展有意義的俱樂部活動。比如定期在社區(qū)開展高血壓知識講座、組織座談會，電話咨詢等。俱樂部組織內成員彼此借鑒對付共同問題的經驗，共同分享有益于解決問題的信息，從而提高患者的社會支持。（4）遵醫(yī)服藥依從性的干預。根據患者的健康檔案，制定個體化的治療方案。通過一系列的宣教，讓高血壓俱樂部患者認識到高血壓的治療是一個長期的過程，自覺按醫(yī)囑堅持服藥，不可擅自停藥和隨意更改藥物。（5）建立獎勵監(jiān)督機制。將高血壓俱樂部成員分成5個小組，每組選出1名護理依從性高的患者為組長。定期開展俱樂部活動：① 抽取適當時間進行烹飪比賽，比賽必須遵循飲食低鹽，低脂，低糖，勝出者給予獎勵。②選取戒煙，限酒成功的范例，進行演講并鼓勵成員互相監(jiān)督。（6）由專門培訓的醫(yī)護人員實施調查。包括參加俱樂部前后患者生活習慣的比較；參加俱樂部前后患者服藥依從性的比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行分析，計數(shù)資料分析采用配對χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者生活習慣比較 經過為期2年的護理干預措施后，患者的生活習慣發(fā)生了顯著改善，各項指標差異均有顯著意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.2 服藥依從性比較 患者經干預后按時、按量服藥，自測血壓以及定期復查依從性均較干預前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

3.1 初步建立了有效的高血壓管理模式 通過建立高血壓俱樂部的管理模式，由專人負責，團隊協(xié)作，患者及家屬參與配合管理，定期進行健康教育，相互探討，交流經驗。使患者能更加方便、有效地進行血壓監(jiān)測。自測血壓率從30%上升到88%。本觀察顯示，通過各種形式的護理干預，使病人認識到正確合理用藥，不僅取決于醫(yī)生，更應注重病人自己的配合和家屬的監(jiān)督。護士要適時為病人提供科學的健康教育和心理護理，維系一個具有良好發(fā)展態(tài)勢的護理關系［3］。

3.2 增強社區(qū)護士管理高血壓的護理意識 社區(qū)護士的護理是提高高血壓防治效率的有效途徑。通過社區(qū)護理干預，入戶指導，與患者及家屬一對一交流，得到群眾的信任。按時服藥率從54%上升到92%，按量服藥率從46%上升到84%，定期復查率從34%上升到90%。提高了高血壓俱樂部人群自我管理疾病的能力，有助于社區(qū)衛(wèi)生工作的開展。

3.3 構建與強化患者的社會支持網絡社區(qū)護士應成為服務對象社會支持網絡中的一員，有意識地創(chuàng)造一種在服務對象尋求幫助時，愿意為其提供幫助的氛圍，在資源的提供與幫助之間起橋梁作用［4］。家庭成員是患者主要的支持來源，護士應積極開展以家庭為單位的社區(qū)護理干預，加強患者的親戚、鄰居對患者的支持，來充分發(fā)揮患者周圍本來就有的支持網絡的作用。

表1　護理干預前后社區(qū)高血壓俱樂部患者生活習慣的比較（n，%，n=50）

表2　護理干預前后社區(qū)高血壓俱樂部患者服藥依從性的比較（n，%，n=50）

3.4 改善高血壓患者的生活習慣，提高患者服藥依從性 高血壓是一種與生活行為方式密切相關的疾病。能否有效地控制血壓，主要是患者服藥依從性問題［5］。本研究結果表明，實施護理干預措施后，社區(qū)高血壓俱樂部患者的服藥依從性提高了，生活習慣大大改善。讓病人由被動接受護理人員的安排到主動參與護理，促進康復，成為維護和恢復健康的主體，從而拓寬了整體護理的實踐內容，并構成整體護理獨特的哲學理念和實踐特征。

綜上所述，建立高血壓俱樂部，實施護理干預后，能有效改善患者的不良生活習慣，提高服藥依從性，提高患者生活質量［6-8］，從而在一定程度上減少了高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 余志龍，陳艷霞，巫云輝，等.社區(qū)高血壓俱樂部管理模式探討［J］.醫(yī)學與社會，2012，25（10）：58-60.

［2］ 陳灝珠.實用內科學［M］.12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1525-1544.

［3］ 厲愛婷.電話回訪出院病人在精神科護理中的應用［J］.中華實用醫(yī)用雜志，2009，9（4）：94.

［4］ 姜小鷹，張旋.社區(qū)高血壓患者社會支持狀況分析與護理對策［J］.

R 473.54

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.026

2015-05-05）

南通市社會事業(yè)科技創(chuàng)新與示范計劃（HS13907）

226002 江蘇省南通市，南通市第二人民醫(yī)院（王海燕，盧紅建，李曉平，繆建林，張建如，嚴銳）；226002江蘇省南通市，唐閘街道怡園社區(qū)衛(wèi)生服務中心（俞飛）