曹永軍，王洪波，韓　旭，侯巖君，杜麗娜

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院胸心外科，內(nèi)蒙古烏海016000）

鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的臨床研究

曹永軍，王洪波，韓旭，侯巖君，杜麗娜

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院胸心外科，內(nèi)蒙古烏海016000）

目的：探討鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的臨床研究.方法：選取內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院2013-07/2015-03需行中心靜脈置管術(shù)的患者70例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=35）和對(duì)照組（n=35），實(shí)驗(yàn)組患者鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，對(duì)照組患者鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù).結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療的患者平均置管時(shí)間是20±2.5 min，穿刺成功率97.1％，對(duì)照組平均置管時(shí)間19±2.0 min，置管成功率94.3％.實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.結(jié)論：鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)相比，穿刺時(shí)間無明顯差別，成功率無明顯差別；在氣胸并發(fā)癥方面，鎖骨下入路低于鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù).

鎖骨下靜脈穿刺術(shù)；中心靜脈穿刺置管術(shù)；鎖骨下入路；鎖骨上入路

0 引言

中心靜脈穿刺置管術(shù)是通過建立快速、安全、有效的深靜脈通道進(jìn)行輸液的一種重要手段.常用的深靜脈穿刺有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等，其中鎖骨下靜脈為首選，明顯降低感染率，且容易護(hù)理.鎖骨下靜脈穿刺，有鎖骨上及鎖骨下兩種入路，為了進(jìn)一步探討鎖骨上及鎖骨下兩種入路的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥情況，本文進(jìn)行了研究探討.

1 資料和方法

1.1一般資料 選取內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院2013-07/2015-03需行中心靜脈置管術(shù)的患者70例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=35）和對(duì)照組（n=35），實(shí)驗(yàn)組患者鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，對(duì)照組患者鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù).實(shí)驗(yàn)組：男20例，女15例；平均年齡50.0±15.6歲；病因重癥胰腺炎3例，腫瘤患者需化療10例，胃腸道手術(shù)需靜脈營(yíng)養(yǎng)10例，急性創(chuàng)傷失血性休克12例.對(duì)照組：男19例，女16例；平均年齡49.4±15.7歲；病因重癥胰腺炎2例，腫瘤患者需化療12例，胃腸道手術(shù)需靜脈營(yíng)養(yǎng)12例，急性創(chuàng)傷失血性休克9例.兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性.

表1　兩組患者的一般資料（n=35）

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組患者：經(jīng)鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，右側(cè)路徑首選，取患者去枕平臥位，雙肩背部稍墊高，頭轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)；取鎖骨中點(diǎn)下方1 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，1％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，自穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向胸骨上窩，與鎖骨呈45度角，緊貼鎖骨下緣緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，進(jìn)針深度3～5 cm；若仍沒有穿刺到暗紅色靜脈血，則調(diào)整入針角度再次穿刺；若仍沒有暗紅色血液抽出，則調(diào)整進(jìn)針方向再次穿刺；見有暗紅色靜脈血時(shí)，固定針體，送人導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲套入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)皮器，再沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度12-15cm，拔除導(dǎo)絲；用注射器回抽，抽出靜脈血，再次確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈，連接液體確定是否通暢，肝素鹽水封管.3M透明輔料固定中心靜脈導(dǎo)管.

對(duì)照組患者：經(jīng)鎖骨上入路行中心靜脈穿刺置管術(shù)，未在超聲引導(dǎo)及定位的前提下進(jìn)行，右側(cè)路徑首選，取患者去枕平臥位，雙肩背部稍墊高，頭轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)；以胸鎖乳頭肌鎖骨頭與鎖骨夾角的平分線上，距離夾角頂點(diǎn)約為1.5 cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，1％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，可通過5 mL注射器試穿，穿刺針可依據(jù)試穿針的方向及角度入針，穿刺針自穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針頭指向胸鎖關(guān)節(jié)下緣，穿刺時(shí)穿刺針與水平面約呈25度角，緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度約2.5～4 cm，邊進(jìn)針邊回抽；若仍沒有穿刺到暗紅色靜脈血，則調(diào)整入針角度再次穿；若仍沒有暗紅色血液抽出，則調(diào)整進(jìn)針方向，見有暗紅色靜脈血時(shí)，固定針體，送人導(dǎo)絲，退出穿刺針；沿導(dǎo)絲套入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)皮器，再沿導(dǎo)絲送人中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度12～15 cm，拔除導(dǎo)絲；用注射器回抽，抽出靜脈血，再次確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈，連接液體確定是否通暢，肝素鹽水封管.3M透明輔料固定中心靜脈導(dǎo)管.

穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：穿刺過程較順利，置入中心靜脈導(dǎo)管，回抽為暗紅色血液，靜脈輸液通暢.

穿刺時(shí)間：準(zhǔn)備好穿刺物品，擺好患者體位時(shí)開始計(jì)時(shí)，至穿刺完畢，置入中心靜脈導(dǎo)管，回抽暗紅色血液，連接液體，靜脈輸液通暢計(jì)時(shí)完畢.

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組為兩組獨(dú)立樣本，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1兩組患者穿刺成功率和穿刺時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組（97.1％）與對(duì)照組穿刺成功率（94.3％）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）.兩組患者穿刺時(shí)間實(shí)驗(yàn)組（20.0±2.5）與對(duì)照組穿刺時(shí)間（19.0±2.0），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）.

表2　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組穿刺成功率及穿刺時(shí)間比較（n=35）

2.2兩組患者穿刺并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（8.6％）與對(duì)照組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率（28.6％）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）.

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果（n=35）

3 討論

中心靜脈置管術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、快速擴(kuò)容、腫瘤患者的大劑量化療、TPN及血液透析等，目前已被公認(rèn)為是有效長(zhǎng)期TPN支持治療最為適宜的途徑之一［1］.中心靜脈穿刺置管術(shù)是通過建立快速、安全、有效的深靜脈通道，也是搶救患者的一種重要手段.常用的深靜脈穿刺位置有鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈及股靜脈等［2］.鎖骨下靜脈的行徑，位置均較為恒定，起于第一肋的外側(cè)緣，在行徑鎖骨內(nèi)側(cè)份后面時(shí)，恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動(dòng)脈隔開，至胸鎖關(guān)節(jié)后面于頸內(nèi)靜脈匯合形成無名靜脈［3］.鎖骨下靜脈穿刺有經(jīng)鎖骨下途徑和經(jīng)鎖骨上途徑的兩種方法，經(jīng)鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)最早由Aubaniac提出［4］，而經(jīng)鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)由Yoffa提出［5］.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)后易護(hù)理，感染發(fā)生率低.

本次臨床研究中，實(shí)驗(yàn)組成功率與對(duì)照組無差別，鎖骨下靜脈位置相對(duì)固定，受患者體位影響小，經(jīng)鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺若一次穿刺不成功，通過調(diào)整進(jìn)針角度及進(jìn)針方向，絕大多數(shù)都能穿刺成功；經(jīng)鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，選擇穿刺點(diǎn)恰當(dāng)，且可通過5mL注射器試穿，穿刺針可依據(jù)試穿針的方向、角度及進(jìn)針深度進(jìn)行穿刺，因此兩組穿刺成功率均較高.穿刺時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組大多數(shù)為一次性穿刺成功，節(jié)省了時(shí)間，同時(shí)避免了反復(fù)穿刺造成的并發(fā)癥；鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，可通過試穿針判定進(jìn)針方向、角度及深度，且避免了經(jīng)過鎖骨與第一肋骨的間隙，因此兩組穿刺時(shí)間均較短，且無明顯差別.兩組穿刺中心靜脈置管術(shù)并發(fā)癥有明顯差異，誤穿動(dòng)脈、深靜脈血栓并發(fā)癥，無明顯差別，但氣胸并發(fā)癥鎖骨上入路發(fā)生較多，因?yàn)榇┐探嵌燃胺较蚺c肺臟關(guān)系密切.

總之，本次臨床研究中，鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，成功率均較高及穿刺時(shí)間均較短，兩組無明顯差別，但鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)氣胸并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于鎖骨上入路.

［1］萬宏偉，李曉昕，柳 麗.頸內(nèi)、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的比較［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（8）：48-49.

［2］余 水，劉云興.頸內(nèi)、鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)在急診患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（10）：1090，1094.

［3］范冷艷，吳晉寶，秦月琴.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)有關(guān)的解剖［J］.解剖學(xué)報(bào)，1982，13（4）：381.

［4］Aubaniac R.Subclavian intravenous in jection：advantages and technic［J］.Presse Med，1952，60（68）：1456.

［5］Yoffa D.Supraclavicular subclavian venepuncture and catheterisation［J］. Lancet，1965，2（7413）：614-617.

R472

A

2095-6894（2015）11-121-02

2015-10-09；接受日期：2015-10-27

曹永軍.碩士，主治醫(yī)師.研究方向：胸心外科.Tel：0473-3981015 E-mail：1272483101@qq.com