李　峻

（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080）

顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

李峻

（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080）

目的：比較顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中動(dòng)、靜脈和淋巴管的保留情況及術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況；觀察兩組精索靜脈結(jié)扎術(shù)是否能夠提高精索靜脈曲張患者的精液質(zhì)量.方法：前瞻性地選取2014-01/2015-01我院泌尿外科收治的70例精索靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為顯微鏡組（n=35）和腹腔鏡組（n=35）.比較接受這兩組手術(shù)的患者術(shù)前、術(shù)后精液質(zhì)量的改善情況；術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況.結(jié)果：顯微鏡組保留動(dòng)脈和淋巴管率為100.0％，明顯高于腹腔鏡組的43.8％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；顯微鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.結(jié)論：顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能更好地保留動(dòng)脈和淋巴管，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率明顯降低，可作為治療精索靜脈曲張的首選術(shù)式.

顯微鏡下；腹腔鏡下；精索靜脈結(jié)扎術(shù)；復(fù)發(fā)；靜脈曲張

0 引言

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈因受各種原因影響而使血液回流受阻、淤積、血液返流，又或者是使靜脈擴(kuò)張、增粗而形成的一種青壯年男性常見的病理現(xiàn)象［1］.該病可出現(xiàn)于任何年齡段，青春前期兒童發(fā)病率為3％～12％，青春后期16～20歲的發(fā)病率波動(dòng)于10％～28％之間，而在原發(fā)性不育中發(fā)病率高達(dá)35％，繼發(fā)性不育中達(dá)75％.在泌尿外科中，精索靜脈曲張被認(rèn)為是男性不育中可手術(shù)治療的原因之一，但其引起生精功能受損的機(jī)制尚不清楚.近年來我國(guó)眾多研究專家做過相關(guān)探究［2］，精索靜脈曲張患者的精液質(zhì)量不佳，表現(xiàn)在其精子密度、活度及精子的畸形率等方面，這導(dǎo)致部分精索靜脈曲張患者不育，經(jīng)精索靜脈結(jié)扎術(shù)（腹膜外高位結(jié)扎、經(jīng)腹股溝、腹腔鏡下及顯微鏡下結(jié)扎）治療后，可明顯提高其受孕率［3］.國(guó)內(nèi)眾多研究報(bào)道中腹腔鏡下高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張療效顯著，而關(guān)于顯微鏡下結(jié)扎術(shù)的報(bào)道較少，且尚存在爭(zhēng)議，故本研究前瞻性地選取2014-01/2015-01我院泌尿外科收治的70例精索靜脈曲張患者，分別行顯微鏡和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1一般資料 前瞻性地選取2014-01/2015-01我院泌尿外科收治的70例精索靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為顯微鏡組（n=35）和腹腔鏡組（n=35）.顯微鏡組，年齡18～50（平均31.23± 4.12）歲；左側(cè)精索靜脈曲張15例，雙側(cè)5例；Ⅱ度6例，Ⅲ度9例.腹腔鏡組，年齡15～43（平均33.21± 3.42）歲；左側(cè)精索靜脈曲張18例，雙側(cè)6例；Ⅱ度6例，Ⅲ度5例.兩組患者在年齡、例數(shù)及靜脈曲張程度等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性.本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并在患者及其家屬簽署知情同意書的前提下進(jìn)行.

1.2方法

1.2.1顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻醉，平臥，消毒鋪巾，于患側(cè)腹股溝的外環(huán)口下1 cm陰囊的外上方做切口，約長(zhǎng)1.1～1.6 cm.逐層切開皮膚至精索內(nèi)筋膜，提出精索擠出睪丸，并提于切口外，將其擴(kuò)張的睪丸切斷、結(jié)扎并引帶靜脈及精索外的靜脈穿支.在手術(shù)的顯微鏡下將提睪肌和精索筋膜切開，分別給予輸精管及輸精管的動(dòng)靜脈以分離開來保護(hù)，還納睪丸，保護(hù)淋巴管、提睪肌及睪丸的動(dòng)脈，分離精索及提睪肌的靜脈，給予雙重結(jié)扎后再切斷；如果輸精管的靜脈直徑大于2 mm，應(yīng)給予結(jié)扎.最后剩下睪丸及提睪丸的動(dòng)脈、淋巴管、輸精管及其動(dòng)脈.檢查無漏扎的靜脈，縫合筋膜，還納精索，逐層關(guān)閉切口.

1.2.2腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù) 采用Olympus腹腔鏡系統(tǒng)，患者插管全麻后，頭低腳高仰臥位，隨后連接手術(shù)臺(tái).切開皮膚，建立氣腹，穿入在內(nèi)環(huán)套管，置進(jìn)腹腔鏡，即可觀察到精索血管，并將其內(nèi)環(huán)后的1～3 cm精索血管外側(cè)處切開后腹膜切口，整理精索血管，分離精索內(nèi)的動(dòng)、靜脈，保護(hù)淋巴管，用雙重絲線結(jié)扎或鉗夾夾閉并離斷精索靜脈，采用同種方法處理對(duì)側(cè)曲張，縫合皮膚切口.

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)前后精子密度、活率及畸形率的變化情況；觀察術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生情況.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用x ±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前、術(shù)后精液質(zhì)量情況比較 兩組患者手術(shù)后精子密度、精子活率較術(shù)前明顯提高，精子畸形率較術(shù)前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）.

表1　兩組手術(shù)式術(shù)前、術(shù)后精液質(zhì)量的比較

2.2術(shù)中情況及并發(fā)癥比較 顯微鏡組均保留了動(dòng)脈及淋巴管，且術(shù)后未見并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，腹腔鏡組僅有43.80％的患者保留，術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率為14.80％，復(fù)發(fā)率為7.50％，顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均顯著低于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）.

表2　兩組術(shù)式術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

精索靜脈曲張是精索內(nèi)靜脈受阻，精索蔓狀靜脈伸長(zhǎng)、變粗大，迂曲而形成的一種病理現(xiàn)象，多發(fā)于青壯年，可導(dǎo)致男性不育，然而引起不育的確切原因尚不清楚，可能有以下幾種（睪丸局部溫度升高機(jī)制、堵塞反流機(jī)制、活性氧機(jī)制、一氧化氮機(jī)制）［4］.目前，手術(shù)可改善精索靜脈曲張患者的精液參數(shù).隨著男性不育癥的增加和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，顯微鏡和腹腔鏡手術(shù)已成為治療精索靜脈曲張患者的首選手術(shù)方式［5］.但是腹腔鏡手術(shù)并不能有效地分離睪丸和淋巴管，甚至可能會(huì)把他們一起結(jié)扎.在此基礎(chǔ)上，顯微鏡手術(shù)在顯微鏡下放大可以最大程度地保留睪丸動(dòng)脈和淋巴管［6］.近年來，眾多研究表明，手術(shù)可阻止睪丸生精的損害，也可加強(qiáng)分泌雄激素的功能［7］，但是關(guān)于顯微鏡和腹腔鏡的治療效果及復(fù)發(fā)、并發(fā)癥情況尚存在爭(zhēng)議.由此可知，理想的手術(shù)方式是既可以保護(hù)睪丸功能，又能夠降低精索靜脈的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高精液質(zhì)量.相對(duì)于腹腔鏡來說，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，顯微鏡下的精索靜脈結(jié)扎術(shù)，更易徹底地結(jié)扎精索內(nèi)靜脈和淋巴管.本研究中，顯微鏡組均保留了動(dòng)脈及淋巴管，而腹腔鏡組僅有43.8％的患者保留，顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于腹腔鏡組，顯微鏡組術(shù)后未見復(fù)發(fā)，而腹腔鏡組有3例（7.5％）復(fù)發(fā)，此結(jié)果和眾多臨床研究報(bào)道結(jié)論一致［8］.由此可見，顯微鏡手術(shù)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥、精液質(zhì)量提高等方面均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，并且其手術(shù)傷害小，恢復(fù)快、費(fèi)用小、易為眾多患者接受，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用.

［1］韓礦軍，張 燕，申秀香，等.顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥比較［J］.中國(guó)性科學(xué)，2015，24（6）：43-46.

［2］彭 靖，龍 海，袁亦銘，等.顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效比較［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，46（4）：541-543.

［3］謝 敏，徐耀庭，顧 煒，等.顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效比較［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2011，25（4）：45-47，49.

［4］龍紀(jì)明，紀(jì)德陽(yáng).顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及并發(fā)癥的對(duì)比觀察［J］.醫(yī)藥前沿，2013（5）：102-104.

［5］谷傲崢.3種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的療效對(duì)比［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31（6）：65-66.

［6］周水根，張征宇，高建平，等.兩種途徑腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（2）：128-130.

［7］任引君，王鋒娟，孔 波，等.顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張療效比較［J］.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35（3）：393-397.

［8］鄧廣鵬.腹股溝外環(huán)下顯微鏡結(jié)扎手術(shù)治療腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的臨床效果［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（5）：42-43.

R699.8

A

2095-6894（2015）11-066-02

2015-09-29；接受日期：2015-10-12

李 峻.本科，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿外科.E-mail：973046562@qq.com