趙麗穎，孫曉雷，韓劍鋒

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010017）

慢性侵襲性真菌性鼻竇炎的診療分析

趙麗穎，孫曉雷，韓劍鋒

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010017）

目的：探討慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的診治.方法：回顧分析1例慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的診斷、治療過程，結(jié)合其病史，鼻內(nèi)鏡檢查，鼻竇CT檢查及治療隨訪過程.結(jié)果：患者術(shù)后半年隨訪檢查見鼻腔通暢，鼻黏膜光滑，鼻道清潔，術(shù)后1年隨訪無鼻腔不適癥狀，鼻腔檢查未見異常，效果良好.結(jié)論：患者患有糖尿病，感染乙肝，其免疫力低下，因治療及時徹底，獲得良好療效.

侵襲性；真菌；鼻竇炎

0 引言

慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎因其癥狀不典型，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足極易延誤治療.侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎其真菌菌絲可侵犯黏膜、黏膜下、血管、骨質(zhì)，文獻(xiàn)報道死亡率為50％［1］.我科收治1例患者經(jīng)治療恢復(fù)良好，分析報道如下.

1 資料和方法

某患者，男，59歲.以“右側(cè)鼻塞、清涕、間斷流膿涕一年”為主訴入院.門診以“鼻中隔偏曲；慢性鼻竇炎”收入院.患者于一年前無明顯誘因感右側(cè)鼻塞，流涕，打噴嚏，無季節(jié)性，無規(guī)律性，反復(fù)發(fā)作，自覺癥狀不嚴(yán)重未行治療.半年前單位體檢，診斷為“右鼻息肉”，隨行鼻竇CT檢查示：“右側(cè)鼻竇炎，鼻息肉”，未行治療.近半年常感頭悶，右側(cè)鼻腔異味，間斷膿涕，來我科就診要求行“鼻息肉摘除術(shù)”，門診行右上頜竇穿刺治療，未抽出膿液，沖洗出黃白色膿痂塊多量，隨收入院.發(fā)病以來飲食正常，二便正常，體質(zhì)量無增減，睡眠好，精神狀態(tài)尚好.既往患糖尿病2年，否認(rèn)傳染病史.查體一般情況尚可，?？茩z查：鼻中隔向右偏曲，右中鼻甲肥大，與中隔接觸，嗅裂可見白色膿痂樣分泌物.血常規(guī)檢查：中性粒細(xì)胞78，淋巴細(xì)胞14.4，余正常.生化檢查：總蛋白63.9、白蛋白37.5、鉀3.29、低密度脂蛋白1.56，余正常.乙肝表面抗原陽性，患者否認(rèn)肝炎病史.入院后行鼻竇CT檢查示：右側(cè)鼻腔軟組織密度填充，密度不均，CT值為30 HU，右側(cè)上頜竇骨質(zhì)增厚，邊緣毛糙，部分呈磨玻璃密度，內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收，竇口擴(kuò)大，鼻腔大部分閉塞.左側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇、額竇、蝶竇均未見異常.左側(cè)鼻甲未見肥大（圖1）.入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備于全麻下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)后、鼻內(nèi)鏡下手術(shù)去除右側(cè)嗅裂膿痂時，發(fā)現(xiàn)膿痂實為上頜竇內(nèi)容物向外壓迫破壞骨壁后膨出所致，右中鼻甲肥大為假性肥大，實為鼻腔外側(cè)壁被上頜竇內(nèi)容物壓迫膨出形成假性中鼻甲（圖2）.術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)骨壁破壞、上頜竇竇口破壞擴(kuò)大致缺損3×3.5 cm，竇腔內(nèi)滿布黑褐色泥沙樣團(tuán)塊及黃白色膿團(tuán)塊混雜物，清理后發(fā)現(xiàn)上頜竇骨壁黏膜腫脹較重，紋理較粗，較寬大，上頜竇骨壁黏膜呈灶狀黑褐色，搔刮去除，見深達(dá)骨質(zhì)，手術(shù)擴(kuò)大清除病灶，暴露出正常新鮮骨質(zhì)為止.術(shù)后5％碳酸氫鈉液及酮康唑液沖洗術(shù)腔，鼻腔及上頜竇填塞浸潤酮康唑液油紗條，術(shù)后次日抽出部分油紗條，4 d內(nèi)漸全部取出，術(shù)后病理回報：炎性壞死組織中可見菌絲，考慮霉菌性鼻竇炎，請結(jié)合臨床.分泌物涂片：發(fā)現(xiàn)大量真菌.給以患者靜脈點滴酮康唑5 d，改口服抗真菌藥治療，術(shù)后7 d右上頜竇行酮康唑液沖洗一次，15 d后患者自動停口服藥物治療.術(shù)后約20 d復(fù)查行5％碳酸氫鈉液右上頜竇沖洗，沖洗液清亮，術(shù)后半年、一年患者復(fù)診檢查見鼻腔通暢，黏膜光滑，鼻道清潔，患者無不適癥狀.

2 結(jié)果

患者術(shù)后半年隨訪檢查見鼻腔通暢，鼻黏膜光滑，鼻道清潔，術(shù)后1年隨訪無鼻腔不適癥狀，鼻腔檢查未見異常，達(dá)到治愈.患者雖患有糖尿病，感染乙型肝炎，但因?qū)ΠY治療及時獲得良好療效.

3 討論

真菌性鼻-鼻竇炎臨床較少見，但近年來隨著對真菌性鼻-鼻竇炎認(rèn)識的提高，真菌性鼻-鼻竇炎有逐年增加的趨勢.真菌性鼻-鼻竇炎根據(jù)組織內(nèi)有無真菌侵潤分為侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎［2］，慢性侵襲性鼻-鼻竇炎由于早期臨床癥狀不典型，為緩慢進(jìn)行性組織侵襲，其復(fù)發(fā)率和死亡率較高.真菌侵襲黏膜、組織、血管、能在偏酸性的環(huán)境中繁殖.Stringer等［3］首次全面分析闡述了慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的概念，即臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性侵犯，病程在4周以上，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，真菌侵入組織及骨質(zhì)，多發(fā)生在長期全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、糖尿病或白血病個體.李永奇等［4］等研究講述了緩慢進(jìn)行性組織侵犯的真菌性鼻-鼻竇炎，其早期的病程、臨床表現(xiàn)和鼻竇CT特征與非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎相似，竇內(nèi)病變多為泥石樣物并伴多量粘稠膿液，竇壁黏膜多表現(xiàn)為劇烈腫脹、暗紅色、質(zhì)脆易出血和表面顆粒狀改變或黏膜呈黑色，壞死樣改變.本病例患者患有糖尿病2年，血糖控制不佳，入院檢查發(fā)現(xiàn)患有乙型肝炎，機(jī)體免疫力低下.患者臨床癥狀僅表現(xiàn)為右側(cè)鼻塞，間斷流膿涕，偶有頭痛，由于癥狀不明顯未予治療，但鼻竇CT表現(xiàn)則有骨質(zhì)增生、破壞吸收，與患者臨床癥狀不成比例，表明真菌具有緩慢侵襲性損害，破壞黏膜、骨質(zhì)，造成竇內(nèi)骨壁破壞吸收.由于體檢發(fā)現(xiàn)了“鼻息肉”，促使患者要求手術(shù)治療而就診，治療比較及時.

圖1　鼻竇CT

圖2　鼻內(nèi)鏡下顯示右側(cè)鼻腔

慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎如治療不及時，真菌侵犯破壞組織可導(dǎo)致周圍鄰近器官的損害，侵襲眼眶，視神經(jīng)可導(dǎo)致眼球固定，視力下降，甚至失明，翼腭窩侵襲可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，侵犯顱內(nèi)可出現(xiàn)劇烈頭痛、偏癱、癲癇、昏迷、死亡.可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥有真菌性動脈瘤、頸內(nèi)動脈破裂和海綿竇血栓［4-5］.手術(shù)應(yīng)徹底清除病灶，術(shù)后抗真菌藥物治療應(yīng)≥6周［3］.本病例手術(shù)清除病變徹底，術(shù)后出院患者自動停藥，抗真菌藥物使用約為15 d，術(shù)后20 d復(fù)查行5％碳酸氫鈉液上頜竇術(shù)腔沖洗，沖洗液清亮，術(shù)后隨訪半年、1年，患者鼻腔通氣，無不適癥狀，徹底治愈.考慮患者為手術(shù)病變清除徹底，局部應(yīng)用抗真菌藥及碳酸氫鈉液沖洗，改變了鼻竇的pH環(huán)境，不利于真菌的存活，獲得了良好的治療效果.

［1］王向東，王成碩，魯辛辛，等.侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎的診斷和治療［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，20（4）：174-178.

［2］Thompson GR 3rd，Patterson TF.Fungal disease of the noseand paranasal sinuss［J］.JAllergy Clin Immunol，2012，129（2）：321-326.

［3］Stringer SP，Ryan MW.Chronic invasive fungal sinusitis［J］.Otolaryngol Clin North Am，2000，33（2）：375-387.

［4］李永奇，李 源，張革化，等.慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的概念和早期診斷以及治療［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（5）：370-373.

［5］王 戩，劉 鋒，鄭宏良.慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的診治現(xiàn)狀［J］.中國真菌學(xué)雜志，2009，4（2）：117-119.

R765.4

A

2095-6894（2015）11-019-02

2015-10-08；接受日期：2015-10-25

趙麗穎.主任醫(yī)師.E-mail：zhaoliyin201510@163.com

孫曉雷.E-mail：sunxiaolei201510@163.com