李　信

（山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院，山東平邑273300）

探討微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果觀察

李信

（山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院，山東平邑273300）

目的：探討肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在微創(chuàng)技術(shù)下行鈥激光碎石的臨床價值.方法：收集我院2013-12/2015-03診療的74例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者資料，依照隨機分配法分為對照組（n=37）和觀察組（n=37），對照組選擇傳統(tǒng)開腹術(shù)取石，觀察組于腹腔鏡與膽道鏡下行鈥激光碎石，對比兩組的一次性取石率、術(shù)中與術(shù)后指標等.結(jié)果：經(jīng)相應術(shù)式取石，觀察組一次性取石率達到97.3％，與對照組的67.6％相比明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.相比對照組，觀察組的手術(shù)操作時間、平均住院日明顯縮短，術(shù)中出血量明顯更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.結(jié)論：于腹腔鏡與膽道鏡下對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行鈥激光碎石術(shù)治療具有較理想的效果，可有效提高一次性取石率，促進患者術(shù)后恢復，并且安全性較好，適合推廣.

肝內(nèi)膽管結(jié)石；微創(chuàng)技術(shù)；腹腔鏡；膽道鏡；鈥激光

0 引言

膽道結(jié)石是目前臨床的常見病之一，其成因復雜，易誘發(fā)膽管炎，對患者的健康與生活均非常不利.傳統(tǒng)開腹取石雖有治愈效果，但術(shù)后殘石率較高，多數(shù)患者需二次手術(shù)取凈，極易增加其痛苦和醫(yī)療負擔.近年來，隨著腹腔鏡、激光等微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及應用，微創(chuàng)技術(shù)與鈥激光聯(lián)合碎石被逐步用于各種膽道結(jié)石的治療，均取得肯定效果.本研究主要在腹腔鏡和膽道鏡下對37例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行鈥激光碎石，手術(shù)效果較滿意，現(xiàn)歸納內(nèi)容如下.

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究選取2013-12/2015-03我院74例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者資料進行研究，其中男43例，女31例，年齡分布31～67（平均46.8±5.2）歲；結(jié)石部位∶肝左葉22例、肝右葉31例、左右肝管21例，其中同時伴膽總管結(jié)石者11例.入選經(jīng)CT檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等證實，且已在知情文件書上簽字者，排除伴重度膽囊炎、精神異常、既往有上腹部手術(shù)史和惡性腫瘤者.依照隨機分配法分為對照組（n=37）和觀察組（n=37），組間性別、結(jié)石部位等普通數(shù)據(jù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性.

1.2方法 觀察組于腹腔鏡和膽道鏡下行鈥激光碎石，具體如下：①常規(guī)準備及消毒后，于腹腔鏡下對膽囊進行切除，將膽總管切開；于劍突下作操作孔，送入取石鉗后，將較大體積的結(jié)石鉗出；②送入纖維膽道鏡，觀察膽總管、肝內(nèi)膽管等部位是否存在結(jié)石，再利用網(wǎng)籃將小體積結(jié)石取出；③若肝內(nèi)Ⅱ級與Ⅲ級膽管存在大體積結(jié)石，結(jié)石完全堵塞膽管，或結(jié)石嚴重嵌頓，可緩慢進鏡至Ⅱ、Ⅲ級膽管，明確定位結(jié)石位置后，經(jīng)膽道鏡開口導入斑馬導絲至結(jié)石位置，鈥激光對結(jié)石中心進行集中接觸性照射（輸出功率、脈沖能量和脈沖率各調(diào)整成3～5 W、1.5 J/P和10 P/s），完成后，高壓泵沖洗系統(tǒng)將碎石沖出，并對肝內(nèi)外膽管進行沖洗，術(shù)后給予合適的T管和引流管留置.④儀器選擇奧林巴斯牌纖維膽道鏡與其電視監(jiān)視系統(tǒng)，鈥激光碎石機由德國公司生產(chǎn)，型號：Holmium YAG.對照組選擇傳統(tǒng)開腹術(shù)取石，即在常規(guī)術(shù)前準備后，開腹將膽囊切除，將膽總管切開，于纖維膽道鏡下定位結(jié)石位置，再通過取石鉗、網(wǎng)籃等將結(jié)石取出.部分結(jié)石較難取出者，可給予約2個月時間的T管放置，觀察無膽管炎癥與水腫后，再在膽道鏡下通過T管竇道將結(jié)石取出［1］.

1.3評定指標 觀察患者的一次性取石率，記錄其手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及平均住院日，同時統(tǒng)計兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù).

1.4統(tǒng)計學處理 選擇SPSS17.0軟件對全組數(shù)據(jù)做處理，研究涉及的計數(shù)與計量資料分別進行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1一次性取石率 研究發(fā)現(xiàn)，觀察組一次性取凈結(jié)石者共36例，一次性取石率占97.3％（36/37），明顯高于對照組一次性取石率67.6％（25/37），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.

2.2手術(shù)具體情況 手術(shù)操作時間的對比，觀察組的平均用時相比對照組明顯更短，且觀察組的術(shù)中出血量相比對照組明顯減少，平均住院日明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）.

表1　兩組的手術(shù)具體情況（n=37，±s）

表1　兩組的手術(shù)具體情況（n=37，±s）

aP＜0.05 vs對照組.

組別操作時間（min）術(shù)中出血量（mL）平均住院日（d）觀察組86.6±10.3a38.8±11.5a7.8±1.8a對照組128.8±21.2 64.9±13.7 13.2±2.1

2.3手術(shù)安全情況 兩組術(shù)后均可見并發(fā)癥發(fā)生，觀察組總發(fā)生率占2.7％，相比對照組的16.2％明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）.

表2　兩組的手術(shù)安全情況［n=37，n（％）］

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在目前社會上很常見，現(xiàn)有研究已證明其發(fā)病主要與肝內(nèi)細菌感染、寄生蟲感染和膽汁滯留等有密切關(guān)系，此外，膽汁大分子物質(zhì)、脫落上皮組織、炎性滲出物與結(jié)石的形成也存在一定關(guān)系.外科手術(shù)仍是目前治療該病的一種最佳手段，但由于其病理變化的復雜性，傳統(tǒng)開腹術(shù)往往難以一次性取凈，術(shù)后殘石率甚至高達40％～70％［1］，對患者的健康與生活均有很大影響，甚至可能引起膽管狹窄，加重患者病情.因此，近年國內(nèi)外在對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療問題上，更多是主張采取微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療，以一次性取凈結(jié)石、提高患者生活質(zhì)量.

有關(guān)腹腔鏡下膽總管取石的研究最早可追溯到1991年P(guān)hilip的報道，此后，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石開始見諸于各項臨床實踐和研究中，均取得了較顯著的取石效果［2］.一般認為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行鈥激光碎石主要有如下優(yōu)點：①手術(shù)碎石時間短，通常僅需30 min～2 h即可完成手術(shù)，個別甚至可在10 min左右完成手術(shù)［3］；②腹腔鏡和膽道鏡下操作，手術(shù)疼痛較輕，術(shù)野較清晰，利于探查和清除較小的結(jié)石，有效避免了結(jié)石殘留的問題，避免了對周圍血管和組織的熱損傷；③對腹腔內(nèi)微環(huán)境影響較小，而且術(shù)中出血量少，利于患者術(shù)后恢復，手術(shù)更加安全、取石效果更加理想.

程偉等［4］通過對110例行傳統(tǒng)開腹術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光治療的患者進行對比分析，明確肯定了微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光在肝內(nèi)膽結(jié)石的治療方面更具優(yōu)勢，有利于降低結(jié)石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率.通過研究，我們同樣證實了觀察組經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光取石具有更理想的手術(shù)效果，患者一次性取石率高達97.3％，與何念軍［5］研究的96.7％基本一致.并且，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)操作時間與平均住院日也更短，術(shù)中出血量較對照組也有明顯減少，雖有2.7％的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，但發(fā)生率較對照組低，癥狀也較輕微，手術(shù)安全更有保障.

綜上所述，于腹腔鏡與膽道鏡下對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行鈥激光碎石術(shù)治療具有較理想的效果，可有效提高一次性取石率，促進患者術(shù)后恢復，并且安全性較高，適合推廣.

［1］閻玉礦，趙守和，劉繼東，等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（3）：49-51.

［2］葉進軍，閻玉礦，藍一周.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光治療難取性膽管結(jié)石84例［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17（5）：389-391.

［3］唐 滔，宋 平，閻玉礦.膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（2）：91-93.

［4］程 偉，劉慶生，薛桂宏，等.微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽結(jié)石的療效觀察［J］.臨床合理用藥，2014，7（9A）：120-121.

［5］何念軍.淺析微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.中外健康文摘，2014，5（19）：17.

R657.4

A

2095-6894（2015）12-39-02

2015-10-18；接受日期：2015-11-06

李 信.E-mail：lixinlx_88@sina.com