黃燕　張勁松　熊為

切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折臨床分析

黃燕張勁松熊為

目的 探討切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的臨床療效。方法 采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折36例，手術(shù)治療結(jié)束后均隨訪，隨訪時間8～24個月，平均隨訪18個月后，采用改良Cassebaum 標準評價肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 本組36例肱骨髁間骨折全部愈合，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。優(yōu)18例、良10例、可5例、差3例，優(yōu)良率占87.8%。結(jié)論 手術(shù)切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折，骨折復(fù)位滿意，固定堅強牢固，有助于術(shù)后早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是目前肱骨髁間骨折手術(shù)治療比較理想的方法，值得推廣。

肱骨髁間骨折 雙鋼板 骨折內(nèi)固定術(shù) 肘關(guān)節(jié)功能

肱骨遠端骨折占全身骨折的2%～6%，而肱骨髁間骨折占肘關(guān)節(jié)骨折的30%，其中AO分型為C型的粉碎性肱骨髁間骨折，是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不恰當(dāng)?shù)奶幚韺⑦z留諸多并發(fā)癥，如肘關(guān)節(jié)僵直、退變、異位骨化、尺神經(jīng)麻痹、骨不連及骨折畸形愈合等［1］。手術(shù)切開復(fù)位骨折堅強內(nèi)固定、術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉得到骨科界的一致認可［2］。作者自 2008年5月至 2014 年6月應(yīng)用此方法治療肱骨髁間骨折36例，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組肱骨髁間骨折患者36例，男 25例，女11例；年齡17～56 歲，平均36.5歲。左側(cè)肘關(guān)節(jié) 19例、右側(cè)肘關(guān)節(jié)17 例。受傷原因：交通事故15例、高處墜落傷12例、行走摔傷9例。骨折按 AO/ ASIF 分類［3］：C1型7例、C2 型13例、C3 型16 例。閉合性骨折31例、開放性骨折5例。合并尺神經(jīng)損傷3例，無血管損傷患者。受傷至手術(shù)時間3～7d。

1.2手術(shù)方法 所有患者采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；手術(shù)體位需根據(jù)患者的全身情況、并發(fā)癥及骨折類型決定，可采用俯臥位或健側(cè)臥位；術(shù)野消毒后上臂根部環(huán)扎消毒氣囊止血帶止血。所有患者均采用經(jīng)后正中尺骨鷹嘴截骨入路。選擇肘后正中切口，將皮瓣向兩側(cè)牽開，在肘內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)顯露尺神經(jīng)并保護；在距離尺骨鷹嘴約1.5～2.0cm 處行“V”形尺骨鷹嘴截骨，掀開帶肱三頭肌鷹嘴骨塊，將其向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，并游離肱三頭肌，充分顯露肱骨髁間及遠端的關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位后鋼板、螺釘固定；對于肱骨髁間骨折，復(fù)位固定的原則是先修復(fù)關(guān)節(jié)面，用螺釘將關(guān)節(jié)面碎骨塊拼湊成一個整體，將其轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦郏缓髮⑵囱b好的關(guān)節(jié)部分與骨干復(fù)位后再用鋼板固定；必須恢復(fù)肱骨滑車的寬度。內(nèi)外髁及髁間游離骨塊復(fù)位后先用克氏針臨時固定，用松質(zhì)骨填塞及拉力螺釘固定，肱骨遠端各關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位成為一整體，髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?，肱骨遠端橈尺側(cè)垂直或平行放置金屬接骨板固定髁上骨折；如存在骨質(zhì)缺損，取髂骨植骨；鷹嘴骨塊用克氏針加鋼絲張力帶、AO松質(zhì)骨螺釘或鷹嘴解剖接骨板固定；最后將尺神經(jīng)前置，術(shù)腔放置引流管后逐層縫合切口。見圖1。

圖1　肱骨髁間骨折術(shù)前術(shù)后X線片

1.3療效評定標準 肘關(guān)節(jié)功能評價參照改良Cassebaum 評分系統(tǒng)［4］。優(yōu)： 屈肘＞130°，伸肘喪失約15°，肘關(guān)節(jié)無不適 癥狀；良： 屈肘＞120°，伸肘喪失約30°，肘關(guān)節(jié)無或有不適癥狀出現(xiàn)；可：屈肘＞110°，任何程度的伸肘喪失，肘關(guān)節(jié)有癥狀。差：屈肘＜ 90°。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，

1.4術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d，1～2d拔除引流條。術(shù)后第2天即可行肘關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，活動度逐漸增加，直至傷口愈合，隨后開始行肘關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，避免過度用力造成骨塊移位內(nèi)固定松動，非鍛煉時將肘關(guān)節(jié)以三角巾固定于90°。定期X線片復(fù)查，了解骨折愈合及內(nèi)固定的穩(wěn)定情況，當(dāng)X線片上出現(xiàn)骨痂橋連骨折端時，即可開始逐漸的進行較輕微的抗阻力訓(xùn)練，以恢復(fù)患肢的肌肉力量。

2　結(jié)果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～24 個月，平均 18.4 個月。所有患者切口均獲Ⅰ期愈合，無血管、神經(jīng)損傷及感染發(fā)生。X線片復(fù)查示骨折復(fù)位滿意，骨折全部愈合，無畸形愈合、鋼板松動、斷裂等。肘關(guān)節(jié)功能評價參照改良 Cassebaum 評分系統(tǒng)。本組優(yōu)18例、良10例、可5例、差3例，優(yōu)良率87.8%。

3　討論

3.1手術(shù)入路選擇 手術(shù)入路最常用的是經(jīng)肱三頭肌入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，有文獻報道經(jīng)肱三頭肌入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分的優(yōu)良率均較高，G.Chen 等［5］分析76例分別使用2種入路結(jié)合同種固定方式治療肱骨髁間骨折的臨床療效，認為對＜60歲，特別是＜40歲的患者，2種入路均能獲得較好的臨床療效，＞60歲的患者使用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路較好。作者認為經(jīng)鷹嘴截骨入路使肱骨遠端完全顯露，直視下便于骨折整復(fù)；后三種入路因尺骨鷹嘴遮擋，肱骨遠端關(guān)節(jié)面暴露有限，髁間及關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，有可能造成復(fù)位丟失；對于C3型髁間骨折，作者認為經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路更為合適。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路暴露充分，便于復(fù)位固定，且不破壞伸肘裝置，術(shù)后早期即可功能鍛煉，因而尺骨鷹嘴入路逐漸被大多數(shù)臨床醫(yī)生所選擇［6］。

3.2內(nèi)植物的選擇 肱骨髁間粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面粉碎嚴重，碎骨片大小不一，同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)分離移位，手術(shù)難度大。肱骨遠端額狀面骨質(zhì)薄，前后分別有冠狀窩和鷹嘴窩，以往多采用單純交叉克氏針或螺釘固定、單鋼板固定、雙張力帶固定、Y形鋼板固定等，難以達到堅強固定的目的，無法進行早期功能鍛煉。AO 3.5mm重建鋼板或有限接觸動力加壓鋼板（LCDCP）加1/3管型鋼板固定，可彌補以上內(nèi)固定材料的不足，相對較弱的1/3管型鋼板只能作為固定內(nèi)側(cè)柱的支撐鋼板。重建鋼板或有限接觸動力加壓鋼板塑形容易，更適合骨折端的弧度，將肱骨髁間、髁上直至肱骨干牢固固定，利于術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。近來出現(xiàn)預(yù)塑形的解剖型鋼板，配以頭端鎖定螺釘（LHS）可以提供角度穩(wěn)定性固定，對于肱骨遠端低位的骨折、干骺端粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松性骨折的固定獲益明顯。用雙接骨板固定肱骨髁上骨折，可獲得堅強的固定，從生物力學(xué)強度來看最穩(wěn)定［7，8］。Schemitsch通過相關(guān)實驗證實：雙鋼板無論是在兩側(cè)嵴上放置或者呈現(xiàn)90°角，均有較好的牢固效果［9］。

3.3術(shù)中注意事項 術(shù)中鷹嘴截骨時若行鷹嘴橫形截骨術(shù)亦造成骨折不穩(wěn)定，采用尖端向下的楔形截骨術(shù)效果較佳。首先用擺鋸開口，逐漸截骨至軟骨下骨，然后用骨刀撬開截骨端。由于骨折塊相互交錯，因此便于增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。使用2根克氏針和張力帶鋼絲“8”字固定尺鷹嘴骨截骨端，注意克氏針必須置于肱三頭肌下。

術(shù)中對尺神經(jīng)的處理方法至今仍有爭論。有學(xué)者［10］建議尺神經(jīng)放置于原位，但也有學(xué)者認為應(yīng)該完全松解尺神經(jīng)并且前置于皮下，可以減少瘢痕化、腫脹和扭轉(zhuǎn)造成壓迫神經(jīng)的可能性。尺神經(jīng)前移后可以增加肱骨內(nèi)上髁固定的可行性，增加鉆孔的安全性和內(nèi)側(cè)固定時螺釘?shù)氖褂脭?shù)。本組所有患者均常規(guī)行尺神經(jīng)完全松開后前移至皮下，無并發(fā)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。3例原發(fā)性尺神經(jīng)損傷，術(shù)中探查見神經(jīng)連續(xù)性完好，神經(jīng)局部水腫增粗，術(shù)中行神經(jīng)外膜剝離減壓，術(shù)后半年均恢復(fù)正常。

3.4功能鍛煉 肱骨髁間骨折治療要取得滿意的臨床療效，肘關(guān)節(jié)功能最大限度的恢復(fù)，依賴于良好的手術(shù)，以及術(shù)后的早期功能鍛煉；骨折固定的穩(wěn)定性、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后患肢的腫脹程度、患者的依從性及醫(yī)生個體的差異等，這些因素均影響患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。作者認為術(shù)中骨折復(fù)位滿意、堅強內(nèi)固定牢固者，術(shù)后無須輔助外固定，即可行肘關(guān)節(jié)活動。

1李鐵軍，何強，王鋒寶，等 .雙側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折19例臨床分析. 河北北方醫(yī)學(xué)院學(xué)報（ 醫(yī)學(xué)版），2009， 6（ 3）：62.

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442000湖北省十堰市太和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科