張艷　喬夠梅★　李曉玲　柳紅艷

循證護(hù)理在預(yù)防腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用

張艷喬夠梅★李曉玲柳紅艷

循證護(hù)理又稱作“實證護(hù)理”是根據(jù)護(hù)理工作人員的個人技能和臨床護(hù)理經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，把三者有機(jī)地結(jié)合起來獲取證據(jù)，從而制定出最適合患者實際情況的護(hù)理計劃，給予提出相應(yīng)的護(hù)理方案［1］。膀胱腫瘤患者發(fā)病年齡平均65歲左右，各臟器功能逐漸衰退，腸代膀胱手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、手術(shù)耐受性差，術(shù)后護(hù)理不到位，易使患者形成下肢深靜脈血栓，影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此圍術(shù)期的護(hù)理對患者的康復(fù)至關(guān)重要。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年8月至2013 年12月實施循癥護(hù)理模式護(hù)理的腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)的患者67例為觀察組。選取2009年1月至2009年8月未實施循癥護(hù)理模式的該類手術(shù)患者15例為對照組。兩組患者手術(shù)方式相同。觀察組中，男41例，女26例；年齡38～72歲，平均（56.1±6.7）歲。對照組中男9例，女6例；平均年齡（53.2±5.9）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法 成立循癥護(hù)理小組，提出護(hù)理問題，針對腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生進(jìn)行檢索相關(guān)文獻(xiàn)、專題講座、護(hù)理查房等形式學(xué)習(xí)，確定下肢深靜脈血栓發(fā)生的主要原因，選擇最佳的護(hù)理證據(jù)［2］，并對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出正確評價及結(jié)論，制定科學(xué)的個性化護(hù)理程序，實施護(hù)理計劃，評估護(hù)理療效，優(yōu)化循癥護(hù)理措施，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。術(shù)后對于可疑發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者采用多普勒彩超進(jìn)行確診。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　護(hù)理

2.1循征護(hù)理 （1）循征問題： 腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因，護(hù)理人員對下肢深靜脈血栓的檢測、評估，患者術(shù)后顧慮等。（2）循征支持：腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因很多，主要與發(fā)生的危險程度與手術(shù)大小、手術(shù)時間和患者年齡密切相關(guān)。主要包括：腹腔鏡氣腹壓壓迫盆腔血管，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，臥床時間較長，下肢血管回流緩慢。老年性原因，緊張時血管呈高凝狀態(tài)等。

2.2護(hù)理干預(yù) （1）護(hù)理技能培訓(xùn) 主要是專業(yè)技能培訓(xùn)、思想培訓(xùn)。（2）加強(qiáng)下肢深靜脈血栓監(jiān)測評估方法的培訓(xùn) 嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況，必要時做四肢血管彩色多普勒檢查。重點觀察下肢腫脹的程度，2次/d小腿腓腸肌試驗。

2.3機(jī)械預(yù)防措施 （1）間歇充氣加壓裝置和逐級加壓彈力襪（壓力15～30mmHg）等機(jī)械方法，其作用是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈瘀滯，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率［3～5］。（2）術(shù)后在肢體鍛煉的同時配合使用下肢血栓治療儀，增加下肢靜脈血流速度以減少靜脈瘀積［4，5］下肢深靜脈血栓治療儀，可促進(jìn)血液回流、防止血液瘀滯，避免術(shù)中血栓的形成。

2.4心理干預(yù) 提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，用耐心、細(xì)心、愛心照顧患者，把循證護(hù)理融入工作中，降低患者的緊張情緒，緩解血液的高凝狀態(tài)。

3　結(jié)果

兩組患者療效比較 見表1。

表1　兩組患者療效比較

4　討論

膀胱癌是泌尿外科最常見尿路上皮癌細(xì)胞，其發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病率的第六位。膀胱癌約＞90%來源于尿路上皮細(xì)胞。初次治療復(fù)發(fā)率達(dá)84%。膀胱癌5年生存率為：Ta：95%，T1：66%～80%，T2：30%～40%，T3：20%～30%，T4＜5%。肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，而肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式為膀胱癌根治術(shù)，術(shù)中尿流改道的方式包括可控尿流改道、不可控尿流改道及原位新膀胱等。本院自2009年開展膀胱癌根治術(shù)，尿流改道多采用回腸帶膀胱。這種手術(shù)方式因術(shù)中建立氣腹壓迫盆腔血管、抑制下肢靜脈回流，導(dǎo)致血液瘀滯，同時手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間較長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時間長等原因?qū)е孪轮菀仔纬缮铎o脈血栓。開始實施這類手術(shù)時因未予重視導(dǎo)致早期這類手術(shù)的深靜脈血栓發(fā)生率13.3%。雖經(jīng)過積極治療后未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重繼發(fā)并發(fā)癥。為了解決這類手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高的問題，作者開始嘗試?yán)醚Y護(hù)理的模式來降低這一并發(fā)癥。

循征護(hù)理是伴隨循征醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的新的護(hù)理模式。強(qiáng)調(diào)在護(hù)理患者的過程中，將個人的臨床護(hù)理專業(yè)知識、現(xiàn)有的臨床研究與患者的價值和愿望相結(jié)合進(jìn)行綜合考慮，為每一例患者提供最佳的護(hù)理方案，使患者得到高質(zhì)量的護(hù)理［6，7］。將循征護(hù)理應(yīng)用于膀胱腫瘤患者預(yù)防腹腔鏡膀胱全切術(shù)，回腸代膀胱術(shù)后下肢深靜脈血栓中，促進(jìn)護(hù)士尋找具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理實證來指導(dǎo)護(hù)理工作，對腹腔鏡膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù)后可能出現(xiàn)的下肢深靜脈血栓采取措施進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防和減少靜脈血栓的發(fā)生，保證患者安全和治療效果，并提高護(hù)理質(zhì)量，同時也提高護(hù)士的專業(yè)能力和水平。本資料表明，循癥護(hù)理模式可以明顯降低腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低潛在的風(fēng)險。

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730050 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍泌尿外科