楊成華

鎖定接骨板結(jié)合同種異體骨植骨治療跟骨骨折

楊成華

目的 觀察鎖定接骨板結(jié)合同種異體骨植骨治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的療效。方法 應(yīng)用鎖定接骨板結(jié)合同種異體骨植骨治療跟骨骨折33例（35足），術(shù)后采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分評價(jià)足踝功能，并隨訪并發(fā)癥情況。結(jié)果 隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，平均14個(gè)月。隨訪末期X線片示骨折均愈合，愈合時(shí)間11～23周，平均12.6周。術(shù)后末次隨訪AOFAS評分65～100分，平均89.97分；優(yōu)27足、良5足、一般3足，優(yōu)良率91.4%。術(shù)后Bohler角和Gissane角均得到恢復(fù)，3足評價(jià)為一般的患者在隨訪末期均發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，負(fù)重行走時(shí)有輕微疼痛。結(jié)論 鎖定接骨板結(jié)合同種異體骨植骨治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折療效良好，術(shù)后切口并發(fā)癥未明顯增加。

跟骨骨折 同種異體骨 鎖定接骨板

跟骨骨折約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%左右，其中約60%～75%左右屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。這些骨折通常由高能量損傷所致，如高處墜落傷、交通傷等。對于關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折，現(xiàn)在認(rèn)為通常選擇手術(shù)治療，但對于是否需要植骨一直存在爭議。為此，作者回顧分析2011年1月至2014年4月本院采用鎖定接骨板結(jié)合同種異體骨植骨治療的跟骨骨折33例患者的臨床資料，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組33例（35足），男31例，女2例；年齡26～64歲，平均41.7歲。致傷原因：高處墜落傷26例、交通事故傷7例。右足15例、左足20例，均為閉合性骨折。2例合并脊柱骨折，1例合并跟骨骨囊腫。受傷至手術(shù)時(shí)間5～13 d，平均7.1 d。術(shù)前均常規(guī)攝跟骨X線片及三維CT重建，根據(jù)Sanders分型［2］，Ⅱ型14足、Ⅲ型10足、Ⅳ型11足。術(shù)前均在跟骨側(cè)位X線片上測量Bohler角和Gissane角，Bohler角和Gissane角平均分別為（11.94±5.23）°、（159.25±11.17）°。術(shù)前常規(guī)石膏托固定患足，靜脈滴注甘露醇和七葉皂苷鈉消腫。

1.2手術(shù)方法 對于單純跟骨骨折患者采用硬脊膜外腔麻醉，合并脊柱骨折患者采用全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢驅(qū)血后上氣囊止血帶。手術(shù)切口均采用跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口，切口始于外踝上方2～4 cm，在腓骨后緣與跟腱前緣連線的外l/3交點(diǎn)處向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，遠(yuǎn)端至第五跖骨基底部，手術(shù)切口長度10～13cm，全層切開皮膚及皮下組織直至跟骨外側(cè)骨膜，緊貼跟骨骨膜銳性分離皮瓣直至跟距關(guān)節(jié)前方，術(shù)中注意保護(hù)好腓腸神經(jīng)，向上掀起全層厚皮瓣，同時(shí)將腓腸神經(jīng)與腓骨長短肌腱保留在皮瓣內(nèi)。將三枚直徑2.0mm克氏針從皮瓣下方鉆入并固定于外踝尖、距骨頸及骰骨，向上折彎克氏針，將皮瓣?duì)块_，以充分顯露距跟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面，顯露距下關(guān)節(jié)后復(fù)位距下關(guān)節(jié)，恢復(fù)Bohler角、Gissane角、跟骨的長度、寬度及高度。直視下斯氏針撬拔復(fù)位，復(fù)位后用條狀同種異體骨（預(yù)先在生理鹽水中浸泡15min）植入跟骨體空隙內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視下見跟骨骨折復(fù)位良好后，選擇合適的跟骨解剖鎖定板預(yù)彎安放，先將鎖定接骨板固定于載距突、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨前部，再依次擰入各枚螺釘，再次透視見骨折復(fù)位良好，接骨板及螺釘位置良好后，縫合切口，常規(guī)放置皮下引流，術(shù)后切口加壓包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48h，引流留置24～48h后拔除，拔除后逐漸開始踝關(guān)節(jié)及足趾非負(fù)重功能鍛煉，根據(jù)復(fù)查情況，待骨折愈合后逐漸開始負(fù)重行走。

2　結(jié)果

術(shù)后33例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，平均14個(gè)月，33足手術(shù)切口Ⅰ期愈合，2足切口出現(xiàn)滲液，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，經(jīng)換藥處理后均愈合，未出現(xiàn)切口感染，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。X線片示骨折均愈合，愈合時(shí)間11～23周，平均12.6周。術(shù)后末次隨訪AOFAS評分65～100分，平均89.97分；優(yōu)27足、良5足、一般3足，優(yōu)良率91.4%。X線片示Bohler角和Gissane角均得到恢復(fù)，Bohler角平均為（30.77±6.54）°，Gissane角平均為（128.45±6.37）°。術(shù)后取出內(nèi)固定的患者11例，內(nèi)固定取出率33%。3足評價(jià)為一般的患者在隨訪末期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，負(fù)重行走時(shí)有輕微疼痛，予非甾體消炎藥對癥處理后好轉(zhuǎn)。見圖1。

圖1　左跟骨骨折（Sanders Ⅳ型）

3　討論

3.1跟骨骨折內(nèi)固定物的選擇 跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定適合于Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，內(nèi)固定的選擇需考慮固定的可靠性、微創(chuàng)性、實(shí)用性及組織相容性等因素［3］。雖然跟骨骨折的內(nèi)固定材料眾多，如各種松質(zhì)骨螺釘、U型釘、張力帶、帶螺紋的斯氏針及接骨板系統(tǒng)［4］。松質(zhì)骨螺釘適用于復(fù)位良好的簡單骨折。U型釘和張力帶雖相對經(jīng)濟(jì)，但現(xiàn)在已不主張應(yīng)用。目前國內(nèi)常見的內(nèi)固定材料為接骨板。由于跟骨周圍軟組織條件差，為避免術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死及鋼板外露等并發(fā)癥，跟骨骨折的接骨板多采用小接骨板，小接骨板的種類包括“H”形接骨板、“T”形AO接骨板及蝶形接骨板等［3］。跟骨鎖定接骨板系統(tǒng)與傳統(tǒng)的接骨板比較優(yōu)點(diǎn)：（1）鎖定接骨板現(xiàn)多為鈦合金制成，質(zhì)輕而薄，有良好的組織相容性，一定程度上避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生［5］。（2）鎖定接骨板不依賴接骨板與骨骼間的摩擦力，術(shù)中只需剝離骨折線附近的骨膜，保護(hù)骨的血運(yùn)，可降低骨折不愈合、骨壞死等風(fēng)險(xiǎn)。（3）鎖定接骨板與螺釘之間的鎖定構(gòu)成穩(wěn)定性，其抗拔出力強(qiáng)于普通接骨板，用鎖定螺釘固定跟骨骨折更加牢固，利于早期功能鍛煉。

3.2跟骨骨折植骨的相關(guān)問題 跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨折后常有不同程度的骨缺損，但關(guān)于跟骨骨折后是否需要植骨仍有爭議［6］。部分學(xué)者認(rèn)為跟骨血運(yùn)豐富，即使不植骨也可骨性愈合，且植骨增加切口并發(fā)癥的發(fā)生［7，8］。而部分學(xué)者認(rèn)為骨折后植骨可促進(jìn)骨折愈合，可有效支撐關(guān)節(jié)面，增加骨折部位強(qiáng)度，利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉［9］。但手術(shù)是否需要植骨需根據(jù)骨折情況而定，對于較大的骨質(zhì)缺損及骨質(zhì)情況差的患者，作者認(rèn)為植骨是有必要的，目前認(rèn)為植骨的指征是骨缺損＞2cm3或用長螺釘固定難以維持后關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位［4］。目前常用的骨移植材料包括自體骨、同種異體骨及人工骨。自體骨具有誘導(dǎo)成骨作用，無免疫排斥反應(yīng)，安全性高，而且經(jīng)濟(jì)，是理想的骨移植材料，但取自體骨增加患者痛苦且延長手術(shù)時(shí)間。隨著科技的不斷進(jìn)步，各種材料的人工合成骨移植材料的應(yīng)用，如納米人工骨、碳酸鈣人工骨等，但其費(fèi)用昂貴。同種異體骨曾是骨科最常用的骨移植材料，其主要作用是作為骨傳導(dǎo)和爬行替代的支架［10］。本文采用條形同種異體骨植入復(fù)位后的跟骨體空隙內(nèi)，對關(guān)節(jié)面起到支撐作用，術(shù)后雖有2足出現(xiàn)滲液，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，經(jīng)換藥處理后均愈合，未出現(xiàn)切口感染，末次隨訪骨折均愈合。但本文例數(shù)較少，未將人工骨及自體骨植骨列入觀察進(jìn)行比較，因此這三種植骨材料在治療跟骨骨折中的優(yōu)劣有待進(jìn)一步研究。

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