應(yīng)佳　俞頌平　葉玲

甲基強(qiáng)的松龍球旁注射治療青白聯(lián)合術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的臨床觀察

應(yīng)佳俞頌平葉玲

目的 觀察甲基強(qiáng)的松龍球旁注射治療小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)及人工晶體植入術(shù)后炎癥反應(yīng)的療效。方法 術(shù)前用抗青光眼類滴眼液、激素類滴眼液、非甾體類滴眼液滴眼，術(shù)前眼壓基本控制正常、前房無(wú)明顯反應(yīng)。行常規(guī)小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)畢即球旁注射甲基強(qiáng)的松龍40mg，術(shù)后除常規(guī)白內(nèi)障術(shù)后散瞳、局部抗炎治療外，于術(shù)后第二天，隔日球旁注射甲基強(qiáng)的松龍40mg，并用眼前節(jié)炎癥細(xì)胞（cell）和房水閃輝（Tyn）評(píng)判治療效果。結(jié)果 球旁注射甲基強(qiáng)的松龍治療青白聯(lián)合術(shù)后反應(yīng)與全身應(yīng)用地塞米松針和強(qiáng)的松片能取得同樣的效果。結(jié)論 甲基強(qiáng)的松龍球旁注射對(duì)減少小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)及人工晶體植入術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)起到良好的控制作用。

甲基強(qiáng)的松龍 青白聯(lián)合術(shù)后 炎癥

白內(nèi)障與青光眼是我國(guó)主要致盲性眼病，隨著老年人口逐漸增多，同時(shí)患有青光眼和白內(nèi)障的患者越來(lái)越多，隨著超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)技術(shù)和人工晶體材料的普及與發(fā)展，應(yīng)用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療合并有白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼，明顯較分期手術(shù)優(yōu)越［1］。但術(shù)后早期易出現(xiàn)較明顯眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，影響手術(shù)效果。2009年7月至2011年10月作者對(duì)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后隔日球旁注射甲基強(qiáng)的松龍40mg控制眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年7月至2011年10月本院收治的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者41例（58眼），隨機(jī)分為兩組，觀察組22例（29眼），對(duì)照組19例（29眼）。觀察組：原發(fā)性慢性閉角型青光眼7例（10眼）、原發(fā)性急性閉角型青光眼15例（19眼）。術(shù)前眼壓控制在7～15mmHg11眼、16～21mmHg14眼、22～35 mmHg者4眼，平均眼壓（16.5±7.5 ）mmHg。術(shù)前矯正視力：＜0.15者21眼、0.15～0.3者8眼。晶狀體核硬度，Ⅱ級(jí)6眼、Ⅲ級(jí)18眼、Ⅳ級(jí)5眼。眼前節(jié)炎癥反應(yīng)（cell），cell（-）24眼、cell（+）5眼。房水混濁程度（Tyn），Tyn（-）26眼、Tyn（+）3眼。對(duì)照組：其中原發(fā)性慢性閉角型青光眼9例（14眼）、原發(fā)性急性閉角型青光眼10例（15眼）。術(shù)前眼壓控 制 在7～15mmHg10眼、16～21mmHg16眼、22～35 mmHg者3眼，平均（15.0±9.0）mmHg。術(shù)前矯正視力：其中＜0.15者20眼、0.15～0.3者9眼。晶狀體核硬度，Ⅱ級(jí)6眼、Ⅲ級(jí)19眼、Ⅳ級(jí)4眼。眼前節(jié)炎癥反應(yīng)，cell（-）25眼、cell（+）4眼。房水混濁程度，Tyn（-）27眼、Tyn（+）2眼。兩組術(shù)前眼壓、晶體核硬度、眼前節(jié)炎癥反應(yīng)（cell）、房水混濁程度（Tyn）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 術(shù)前所有患者控制眼壓、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的同時(shí)滴用典必殊滴眼液及普拉洛芬滴眼液控制眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。在眼壓控制平穩(wěn)2～3d后行手術(shù)治療。由同一位醫(yī)師完成手術(shù)，行常規(guī)雙切口小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)（青白聯(lián)合術(shù)）。（1）觀察組：術(shù)畢即球旁注射甲基強(qiáng)的松龍40mg，術(shù)后除常規(guī)美多麗滴眼液散瞳，典必殊滴眼液4次/d、普拉洛芬滴眼液4次/d、典必殊眼膏睡前1次抗炎治療外，于術(shù)后第2、4、6、9、12天，分別球旁注射甲基強(qiáng)的松龍40mg。（2）對(duì)照組：常規(guī)治療同觀察組外，于術(shù)后1～2d，全身注射地塞米松針5mg，1次/d，術(shù)后3～5d口服強(qiáng)的松片20mg，1次/d，術(shù)后6～8d減至15mg，1次/d，術(shù)后9～11d減至10mg，1次/d，術(shù)后12～14d減至5mg，1次/d。

1.3觀察指標(biāo) （1） 眼前節(jié)炎癥細(xì)胞（cell）：術(shù)后第1、3、7、14天觀察眼前節(jié)炎癥細(xì)胞變化。按炎癥細(xì)胞的程度分級(jí)：cell（-）為無(wú)炎癥。cell（+）為＜10個(gè)。cell（++）為11～30個(gè)。cell（+++）為31～50個(gè)。cell（++++）為＞51個(gè)。（2） 房水閃輝（Tyn）：術(shù)后第1、3、7、14天觀察房水閃輝變化。Tyn（-）為無(wú)前房閃輝。Tyn（+）示強(qiáng)束光下可觀察到輕度的房水閃輝。Tyn（++）示強(qiáng)束光下可見(jiàn)房水閃輝較重，但不影響虹膜紋理。Tyn（+++）由于房水閃輝較重，強(qiáng)束光下觀察虹膜紋理較困難。Tyn（++++）示重度房水閃輝，明顯影響虹膜紋理的觀察，伴有大量纖維蛋白滲出。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件。用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同分級(jí)的cell的眼數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)后不同分級(jí)的cell的眼數(shù)比較（n）

2.2兩組術(shù)后不同分級(jí)的Tyn的眼數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后不同分級(jí)的Tyn的眼數(shù)比較（n）

3　討論

青白聯(lián)合術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生的可能機(jī)制：（1）手術(shù)造成的血-房水屏障破壞使血漿中纖維蛋白原進(jìn)入眼內(nèi)。（2）晶體皮質(zhì)和人工晶體所引起的免疫反應(yīng)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并啟動(dòng)凝血因子鏈?zhǔn)矫复俜磻?yīng)，纖維蛋白凝固系統(tǒng)功能過(guò)強(qiáng)而纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能障礙，結(jié)果使進(jìn)入眼內(nèi)的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘睦w維蛋白［2］。（3）術(shù)后葡萄膜組織釋放炎性介質(zhì)所致。手術(shù)造成血-房水屏障的破壞，組織受損后，破壞細(xì)胞膜磷脂并激活磷脂酶A2產(chǎn)生花生四烯酸，后者經(jīng)環(huán)加氧酶的作用，轉(zhuǎn)化為前列腺素（PG），以及脂加氧化酶作用生成白三烯各種物質(zhì)，引起炎癥細(xì)胞。表現(xiàn)為房水蛋白和炎性細(xì)胞增加，瞳孔縮小和眼壓升高等一系列病理生理反應(yīng)［3］。

術(shù)后炎癥細(xì)胞尤其是纖維蛋白滲出不僅可影響視力、繼發(fā)青光眼，且在后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生中也起重要作用?，F(xiàn)代單純小梁切除術(shù)或白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后的炎癥細(xì)胞一般較輕，但對(duì)于青白聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后常會(huì)有較嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥細(xì)胞并在瞳孔區(qū)形成大量的纖維蛋白滲出。目前較多醫(yī)院對(duì)于治療內(nèi)眼手術(shù)后炎癥細(xì)胞仍采用全身激素治療。皮質(zhì)激素全身治療能有效地控制內(nèi)眼術(shù)后炎癥細(xì)胞［4］，但全身長(zhǎng)期應(yīng)用激素的副作用已被人們廣泛關(guān)注。Chrousos 等［5］報(bào)道激素治療的副作用：（1）睡眠紊亂：糖皮質(zhì)激素可活躍中樞神經(jīng)系統(tǒng)并使睡眠紊亂。（2）中度的情緒變化：其與用藥劑量及使用時(shí)間有關(guān)。（3）消化道不適：約有50%的用藥患者有消化道不適癥狀，但在無(wú)胃潰瘍病史的患者中，較少有因使用激素而引起消化道潰瘍及出血的病例。（4）另外尚見(jiàn)患者顏面潮紅、感染癥狀及體重增加等。

本資料顯示，甲基強(qiáng)的松龍球旁注射與地塞米松全身治療對(duì)于青白聯(lián)合術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)能起到同樣作用。陳勇等［6］報(bào)道甲基強(qiáng)的松龍球旁注射對(duì)減少葡萄炎人工晶體植入術(shù)后反應(yīng)起重要作用。甲基強(qiáng)的松龍是強(qiáng)效免疫抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可改善水腫改善軸索傳導(dǎo)，縮短急性期病程及加速恢復(fù)［7］。對(duì)于青白聯(lián)合術(shù)后眼內(nèi)炎癥細(xì)胞，球旁注射能有效抑制炎癥性反應(yīng)，減輕致炎因子的形成，能增強(qiáng)局部藥物濃度，增強(qiáng)局部組織吸收，減少全身用藥量及全身毒副作用，提高藥物生物利用度及抗炎強(qiáng)度，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，無(wú)明顯不良副作用，對(duì)減少小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)及人工晶體植入術(shù)后眼內(nèi)炎癥細(xì)胞起到良好的控制作用。

1朱若暉.青光眼小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的臨床分析.中國(guó)血液流變學(xué)雜志， 2005，15（3）：497～498.

2周朝暉，何守志，梁延杰.雷公藤多甙治療人工晶體植入術(shù)后眼內(nèi)炎癥細(xì)胞的臨床研究.中華眼科雜志，1998，34∶332.

3papaVD，MiLazzoG，SautcnoM，et al.Naproxen ophtalmic Solution to manage inflammation after phacoemulsificstion. J cataract Refract.surg，2002， 28（2）：321～327.

4Jaanus SD Lesher GA.Anti-inflammatory drug.In：Bartlett JD，Jaanus SD，eds， Clinical Pharmacology，3rd.Boston：butterworth-heinemann，1995. 303～305.

5Chrousos GA.Side effects of glucorticoid treatment ： Experience of the optic neuritis treatment trial. JAMA， 1993，269（16）：2110～2112.

6陳勇，夏林.甲基強(qiáng)的松龍球旁注射治療葡萄膜炎人工晶體植入術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的臨床觀察. 海峽藥學(xué)，2009，（6）：140～141.

7喬喜珍.甲基強(qiáng)的松龍綜合治療無(wú)光感球后視神經(jīng)炎的臨床研討.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（9）：126～127.

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