徐霖　詹強★

夾脛推肘牽膝推拿法聯(lián)合溫針灸治療寒濕型膝痹的療效觀察

徐霖詹強★

目的 觀察夾脛推肘牽膝法聯(lián)合溫針灸治療寒濕型膝痹的臨床療效。方法 寒濕型膝痹患者90例，隨機分為觀察組、西樂葆組、溫針灸組各30例，觀察組采用夾脛推肘牽膝推拿法與溫針灸結(jié)合的治療方法，1次/d，7d為1個療程，療程間隔2d，治療2個療程。西樂葆組：口服西樂葆片1片/d，7d為1個療程，治療2個療程。溫針灸組：1次/d，7d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。結(jié)果 總有效率觀察組96.67%、西樂葆組70%、溫針灸組86.67%。觀察組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 溫針灸結(jié)合夾脛推肘牽膝法治療寒濕型膝痹，具有顯著的療效。

寒濕型膝痹 夾脛推肘牽膝法 溫針灸 臨床觀察

膝痹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎（KOA），是一種常見的老年性骨關(guān)節(jié)病，是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性關(guān)節(jié)磨損而造成，以膝部關(guān)節(jié)軟骨退變，關(guān)節(jié)軟骨邊緣反應(yīng)性骨質(zhì)增生，骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。作者應(yīng)用溫針灸結(jié)合夾脛推肘牽膝法治療寒濕型膝痹，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2012年12月建德市第一人民醫(yī)院治療的膝痹患者90例，其中男34例，女56例；平均年齡（55.3±10.6）歲。平均病程（4.08±1.13）年，隨機分為觀察組、西樂葆組、溫針灸組各30例，三組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2007年骨關(guān)節(jié)炎診治指南膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定［1］：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。（2）X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。（3）關(guān)節(jié)液（＞2次）清亮、粘稠，WBC＜2000個/ml。（4）年齡≥40歲。（5）晨僵≤3min。（6）活動時有骨摩擦音（感）。符合（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）者可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡40～75歲，性別不限，排除膝關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變和其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（3）不適宜手術(shù)，宜保守治療。（4）近＜1周未曾使用藥物及其他療法。（5）能接受治療方案，完成療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡＜40歲，或≥76歲，以及過敏體質(zhì)。（3）合并膝關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變?nèi)缒[瘤、韌帶及半月板損傷。（4）合并有心腦血管、腎或內(nèi)分泌異常等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（5）精神病及無法配合完成療程的患者。

1.2方法 （1）觀察組：先用溫針灸治療：采用30號或28號1.5寸毫針，取穴局部阿是穴、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里，局部常規(guī)消毒后，采用直刺法，得氣后采用泄法或平補平泄，以患者耐受為限。將艾條剪成1cm左右的艾段，插在針尾上，點燃，連灸3壯，約30min后起針。再采用夾脛推肘牽膝推拿法治療。此操作手法參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點建設(shè)專科中推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（膝痹?。┑呐R床研究驗證方案［2］。其步驟：①患者俯臥位，用滾法施于大腿及小腿后、內(nèi)側(cè)肌群，以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌為主要目的。主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，輕柔手法點按承山、承扶、三陰交、殷門、太溪、大鐘等穴位1～2min，以患者耐受為度。②患者仰臥位，用滾法施于大腿前、外側(cè)及髕周、韌帶，以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主要目的。主要循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。點按膝陽關(guān)、光明、懸鐘、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、解溪、太沖、行間等穴位1～2min，以患者耐受為度。③膏摩療法，涂抹少許自制“舒筋霜”（由紅花、當(dāng)歸、桃仁、制附子、川芎、冰片、薄荷腦、生川烏等組成）于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應(yīng)穴位進行膏摩治療，3～5min/次。④夾脛推肘牽膝推拿法，患者仰臥位，患膝屈膝120°～150°，用左手手掌置于患膝關(guān)節(jié)上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝關(guān)節(jié)下方穿過，置于左手肘部。右手推動左手肘部，帶動膝關(guān)節(jié)向前運動，右腋部夾持患者小腿往后作相對運動，形成牽伸動作，持續(xù)5s，間歇性牽拉3～5次。此外可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點的不同，作膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。以上治療1次/d，7d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。（2）西樂葆組：口服西樂葆片，（輝瑞制藥有限公司），1片/d，7d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。（3）溫針灸組：采用30號或28號1.5寸毫針，取穴局部阿是穴、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里，局部常規(guī)消毒后，采用直刺法，得氣后采用泄法或平補平泄，以患者耐受為限。將艾條剪成1cm左右的艾段，插在針尾上，點燃，連灸3壯，約30min后起針。1次/d，7d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3療效評定 （1） 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》規(guī)定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］，將療效標(biāo)準(zhǔn)分為臨床控制、顯效、有效、無效Ⅳ級。臨床控制：疼痛消失，關(guān)節(jié)功能正常，積分減少＞95%。顯效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ鳎e分減少70%。有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，參加活動或工作的能力有改善，積分減少30%。無效：疼痛與關(guān)節(jié)活動均無明顯改善，積分減少＜30%。（2）評估指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度用“Lequesne M G”計分標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療效果用JOA評分判定。

2　結(jié)果

2.1三組患者“Lequesne M G”評分比較 見表1。

表1　三組患者“Lequesne M G”評分比較（x±s）

2.2三組患者治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）比較 三組患者治療后JOA數(shù)值均顯著提高（P＜0.01）；治療后三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　三組患者治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）比較（x±s）

2.3三組患者臨床療效比較 見表3。

表3　三組患者臨床療效比較［n（%）］

3　討論

膝痹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，多見于中老年人，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為該病的發(fā)生與年齡、肥胖、遺傳、損傷、過度負重等有關(guān)，其發(fā)病機制主要是隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)軟骨基底柱狀細胞增殖、分裂延緩，與膝關(guān)節(jié)軟骨表層磨損呈進展性負平衡，導(dǎo)致磨損軟骨顆粒對滑膜的刺激而發(fā)生滑膜炎，致炎癥細胞和漿液的滲出。中醫(yī)學(xué)認為，該病屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，其病因病機為“本虛標(biāo)實”。近代大多數(shù)學(xué)者認為本病的病因內(nèi)因是肝腎虧虛，氣血不足，外因是風(fēng)寒濕邪侵犯機體或慢性勞損，致筋骨失養(yǎng)。病機為經(jīng)絡(luò)氣血痹阻致筋脈不通，氣血凝滯而痛。膝痹根據(jù)中醫(yī)診斷分型參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》辨證可分為三型：風(fēng)寒濕痹證、濕熱下注證、肝腎不足證。國內(nèi)外的初步調(diào)查顯示，骨關(guān)節(jié)炎的總患病率約15%，＞40歲人群患病率46.3%，＞60歲達50%，＞75歲達80%［4］。隨著我國社會人口老齡化速度的加快，膝痹的發(fā)病率相應(yīng)增高，將對我國老年人的健康及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，正虛在先，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，流注經(jīng)絡(luò)，久之則氣血壅塞，瘀滯不通，發(fā)為痹也［5］。該病的發(fā)生，是人體衰老的自然現(xiàn)象，人到老年，腎虛髓虧，繼而出現(xiàn)寒凝筋脈、濕注骨節(jié)、痰癖交阻等一系列本虛標(biāo)實之證，故而寒濕型膝痹是最為常見的膝痹。溫針灸借助艾灸火的熱力作用于膝周穴位，給予溫?zé)嵝源碳?，艾絨點燃后產(chǎn)生的熱量可順針身直達病所，溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒，達到通則不痛的作用。早在《素問·至真要大論》中就記載曰“寒者熱之”，《靈樞·四時氣》說“著痹不去，久寒不已，卒取其三里”。夾脛推肘牽膝推拿法與傳統(tǒng)推拿比較，創(chuàng)造性地融入增加關(guān)節(jié)間隙和調(diào)節(jié)改善關(guān)節(jié)功能的作用，同時具有疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)，改善膝關(guān)節(jié)的運動功能［6］。針對寒濕型膝痹，該手法同時結(jié)合中藥“舒筋霜”膏摩，增加散寒祛濕除痹的功效［7］。作者通過臨床觀察，認為應(yīng)用溫針灸結(jié)合夾脛推肘牽膝法，能促進局部組織的血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)腔局部組織的新陳代謝，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，促進關(guān)節(jié)腔組織結(jié)構(gòu)的改善，松解股四頭肌和關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)的應(yīng)力和張力平衡，從而使臨床癥狀和體征 得到改善。

1中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28～30.

2國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點建設(shè)?？?推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（膝痹病）的臨床研究驗證方案.浙江省中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會2009年會暨國家中醫(yī)藥繼教項目《推拿優(yōu)勢病種事宜診療技術(shù)》培訓(xùn)班資料匯編.2009.

3李寧華.中老年人群骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)特征.中國臨床康復(fù)，2005，9（38）：133～135.

4鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，349～353.

5姜洪洋，薛劍冰，程云峰.中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎120例報告.中醫(yī)正骨，2004，16（7）：50.

6韓金生，唐君.詹強教授應(yīng)用“夾脛推肘牽膝法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗.中醫(yī)藥學(xué)報，2009，37（6）：57～58.

7詹強，羅華送，何嘉瑩.夾脛推肘牽膝推拿法為主推拿治療退行性膝關(guān)節(jié)病180例.中國中醫(yī)藥科技，2009，16（4）：319.

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（徐霖）310007 杭州市中醫(yī)院（詹強）