萬　潔　楊冬梅　王旭升　盛海忠　吳志松　宋麥芬

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(北京100078)

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危重癥虛實(shí)證候與腹內(nèi)壓/腹腔灌注壓及預(yù)后關(guān)系初探*

萬潔楊冬梅王旭升盛海忠吳志松宋麥芬△

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(北京100078)

目的：監(jiān)測(cè)危重癥患者腹內(nèi)壓/腹腔灌注壓水平，研究不同中醫(yī)虛實(shí)證候及不同預(yù)后的危重癥患者腹內(nèi)壓/腹腔灌注壓水平的差異性。方法：采用膀胱測(cè)壓法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并記錄患者的基本資料、APACHEII評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、中醫(yī)虛實(shí)證候分型及預(yù)后情況，分析腹內(nèi)壓/腹腔灌注壓水平在不同虛實(shí)證候及不同預(yù)后患者中的差異性。結(jié)果：虛證組患者與實(shí)證組腹內(nèi)壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)證組腹腔灌注壓顯著高于虛證組；死亡組與好轉(zhuǎn)組腹內(nèi)壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，好轉(zhuǎn)組腹腔灌注壓顯著高于死亡組。結(jié)論：腹腔灌注壓可能是反映中醫(yī)“胃氣”虛實(shí)的一個(gè)重要相關(guān)指標(biāo)，其高低與患者的預(yù)后顯著相關(guān)。

“胃氣”是歷來中醫(yī)各家重視的重要內(nèi)容，對(duì)于危重病患者而言，“胃氣”反映了人體脾胃的機(jī)能狀況,是決生死的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓( IAP)有利于早期發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙,及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估危重癥患者的病情變化及預(yù)后[1]。本研究嘗試以中醫(yī)“胃氣”學(xué)說為基礎(chǔ)，從“胃氣”之虛實(shí)盛衰出發(fā)，通過觀察危重病患者虛實(shí)證候的腹內(nèi)壓/腹腔灌注壓(APP)水平是否存在差異，兩種不同預(yù)后患者IAP/APP的是否存在差異,從而探討對(duì)危重病患者“胃氣”的虛實(shí)辨證是否能為判斷患者的預(yù)后提供證據(jù)，為建立危重病中醫(yī)辨證體系、判斷預(yù)后、降低病死率提供依據(jù)。

臨床資料本研究對(duì)象為2013年6月～2014年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院ICU住院患者，取得知情同意書后共納入59名危重癥患者的IAP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及中醫(yī)虛實(shí)證候觀察表。男31名，女28名；年齡在58～98歲，平均76.93±7.66歲；平均APACHEII評(píng)分為21.02±6.964分；采用膀胱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)IAP，共測(cè)量IAP636人次，人均10.8次。平臥位IAP均值為13.57±6.29cmH2O，半臥位(30°)IAP均值為16.49±6.81cmH2O，平均動(dòng)脈壓為85.50±11.17mmHg。59名患者中死亡27例(45.8%)，好轉(zhuǎn)32例(54.2%)。虛證4例(6.8%)，實(shí)證4例(6.8%)，虛實(shí)夾雜以實(shí)為主25例(42.4%)，虛實(shí)夾雜以虛為主26例(44.1%)。將實(shí)證及虛實(shí)夾雜以實(shí)為主的患者歸為實(shí)證組，虛證、虛實(shí)夾雜以虛為主患者歸為虛證組，實(shí)證組共29例,死亡6例(20.7%),虛證組共30例,死亡21例(70.0%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APCHEII評(píng)分)≥15分，年齡≥18歲；具有1個(gè)以上IAP升高的危險(xiǎn)因子者，危險(xiǎn)因子[2];取得知情同意書。

中醫(yī)虛實(shí)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)診斷學(xué)》有關(guān)八綱辨證及“胃氣學(xué)說”的相關(guān)內(nèi)容，制定中醫(yī)虛實(shí)證候及虛實(shí)夾雜診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)無法完成IAP測(cè)量或經(jīng)膀胱測(cè)壓不能準(zhǔn)確反映IAP水平者，如：小、膀胱、神經(jīng)源性膀胱或腹腔粘連等。

研究方法測(cè)量方法：采用膀胱壓監(jiān)測(cè)的方法測(cè)量IAP，且與IAP有很高的相關(guān)性，能夠有效反映IAP情況[3]。

測(cè)量時(shí)間：對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在24h之內(nèi)建立IAP監(jiān)測(cè)裝置，每隔6h測(cè)IAP1次，測(cè)量至72h連續(xù)測(cè)12次或離開ICU為止。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：IAP水平：由于IAP測(cè)量的單位為cmH2O，將其按1cmH2O=0.736mmHg轉(zhuǎn)化為mmHg按腹腔灌注壓(APP)=平均動(dòng)脈壓(MAP)-腹內(nèi)壓(IAP)，計(jì)算患者的APP；全身情況：APACHEII評(píng)分、中醫(yī)虛實(shí)證候、血壓、CVP水平、呼吸機(jī)PEEP水平等。根據(jù)IAP測(cè)量結(jié)果，選取連續(xù)三個(gè)IAP測(cè)量值最高的計(jì)算腹內(nèi)壓均值，并計(jì)算其相應(yīng)的平均動(dòng)脈壓、PEEP值及CVP結(jié)果均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用兩個(gè)樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析符合正態(tài)分布者采用Pearson相關(guān)分析法，非正態(tài)分布采用Spearman相關(guān)分析法，計(jì)算其相關(guān)系數(shù)R及是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究結(jié)果虛實(shí)證候分組組間差異結(jié)果將實(shí)證及虛實(shí)夾雜以實(shí)為主分為實(shí)證組(A組)，虛證、虛實(shí)夾雜以虛為主分為虛證組(B組)虛證組死亡率明顯高于實(shí)證組。表1顯示A組與B組之間，APP及APACHEII組間P<0.05，有顯著性差異。實(shí)證組的APACHEII評(píng)分顯著低于虛證組，且APP顯著高于虛證組，而IAP水平兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1　　虛實(shí)證候分組組間差異分析結(jié)果

不同轉(zhuǎn)歸分組組間差異結(jié)果好轉(zhuǎn)組(A組)與死亡組(B組)之間，APP及APACHEII組間P<0.05，有顯著性差異。好轉(zhuǎn)組的APACHEII評(píng)分顯著低于死亡組，且APP顯著高于死亡組，而IAP水平兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2　不同轉(zhuǎn)歸組間差異分析結(jié)果

IAP/APP與APACHEII評(píng)分相關(guān)性分析結(jié)果由于平臥位IAP與APACHEII評(píng)分這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，故采用Pearson相關(guān)分析，其結(jié)果顯示：r為-0.009，P=0.472。將APP結(jié)果與APACHEII進(jìn)行相關(guān)性分析，兩組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，故采用Pearson相關(guān)分析，其結(jié)果顯示：r=-0.259，P=0.024。

討論近些年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓/腹腔灌注壓作為早期發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙重要手段，并以此評(píng)估危重癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后。這在某種程度上與中醫(yī)“胃氣”學(xué)說不謀而合。腹內(nèi)壓/腹腔灌注壓與中醫(yī)“胃氣”虛實(shí)證候之間是否存在關(guān)聯(lián)是本研究目的所在。通過以上研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，虛證組患者死亡率顯著高于實(shí)證組，其腹腔灌注壓顯著低于實(shí)證組，而死亡與好轉(zhuǎn)兩種不同轉(zhuǎn)歸患者的腹腔灌注壓存在顯著差異，腹腔灌注壓與APCHEII評(píng)分也呈顯著相關(guān)關(guān)系，由此可以推斷危重癥的腹腔灌注壓可能是反映中醫(yī)“胃氣”的一個(gè)重要相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)“胃氣”學(xué)說提及的“得胃氣則生，失胃氣則死”的理念。

宋秋鳴等[1]報(bào)道的腹內(nèi)壓水平與APCHEII評(píng)分及預(yù)后有顯著相關(guān)性， APCHEII評(píng)分分值和患者的病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)且預(yù)測(cè)病死率和實(shí)際病死率有較高的吻合度[4]。周偉梁等[5]研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓的高低與患者的預(yù)后及病情密切相關(guān)。而本研究中腹內(nèi)壓水平與APCHEII評(píng)分無顯著相關(guān)，死亡組與好轉(zhuǎn)組的腹內(nèi)壓水平也無明顯差異,以上結(jié)果均提示不同轉(zhuǎn)歸患者的腹內(nèi)壓水平并無顯著差異，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不一致。究其原因一是與研究對(duì)象的選取有關(guān)，本研究納入的是具有1個(gè)以上腹內(nèi)壓升高危險(xiǎn)因子的患者，按患者的納入順序進(jìn)行常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，得出的腹內(nèi)壓測(cè)量數(shù)值既有腹內(nèi)壓升高者，又有在正常范圍的；而其他文獻(xiàn)報(bào)道中，納入的病例多為已測(cè)量過腹內(nèi)壓的患者，且大多未說明什么情況下進(jìn)行腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的臨床實(shí)際情況，往往是出現(xiàn)明顯腹壓升高表現(xiàn)時(shí)方進(jìn)行腹內(nèi)壓的測(cè)量，研究對(duì)象不同，得出的結(jié)論會(huì)有所不同。根據(jù)腹內(nèi)壓形成的原理，筆者認(rèn)為，只有腹內(nèi)壓升高到一定程度，影響了腹腔灌注壓時(shí)，才會(huì)直接對(duì)人體腹腔及其他臟器功能產(chǎn)生影響，腹腔灌注壓越低，患者危重程度越高，APACHEII評(píng)分越高，預(yù)后越差。

此外，腹內(nèi)壓的測(cè)量受多種因素的影響，我們?cè)跍y(cè)量腹內(nèi)壓的過程中已經(jīng)基本除外了年齡、體位、呼吸機(jī)PEEP等相關(guān)的因素的影響，但平均動(dòng)脈壓及血管活性藥物對(duì)腹內(nèi)壓測(cè)量的影響無法排除[6]。本研究中大多數(shù)病例患者均有使用血管活性藥物，在其影響下，不同轉(zhuǎn)歸組患者測(cè)量的腹內(nèi)壓得出無顯著差異的結(jié)果。對(duì)于危重癥出現(xiàn)休克患者來說，在無血管活性藥物干預(yù)下測(cè)量腹內(nèi)壓是不符合倫理要求的。因此，此類患者監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓水平不能準(zhǔn)確反映病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。相對(duì)而言，腹腔灌注壓比腹內(nèi)壓判斷病情預(yù)后及嚴(yán)重程度更為敏感，且已兼顧了血壓及血管活性藥物因素的影響。

[1] 宋秋鳴,武道榮,馮開俊.腹內(nèi)壓聯(lián)APACHEⅡ評(píng)分在危重癥患者病情評(píng)估中的作用研究[J].安徽醫(yī)藥. 2014 ,18(5):901-903.

[2] 盛萍萍,茅堯生.腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在危重病患者中的意義[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009，7(2)：114-118．

[3] Yang W ,Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101．

[4] Joe BH，Jo U，Kim HS，et al． APACHEII score，rather than cardiacfunction，may predict poor prognosis inpatients with stress-induced cardiomyopathy[J].J Korean Med Sci，2012，27(1)：52-57.

[5] 周偉梁,秦偉毅.腹內(nèi)壓檢測(cè)在危重癥患者診斷與治療中的價(jià)值[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2012 ,39 (6):1582-1585.

[6]胡 莉,王小芳,龐志強(qiáng).腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究.2013,10(16):123-124.

(收稿2015-05-10；修回2015-06-01)

R25

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.055

*北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床自主創(chuàng)新課題(2011JYBZZJSY-095)

主題詞 危重病 虛實(shí)證候 @腹內(nèi)壓/腹腔灌注壓