顧　雪　樊英華　張　莉　孟梅霞　張　媛

西安市第四醫(yī)院腎內(nèi)科(西安710004)

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慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者血液透析充分性臨床觀察

顧雪樊英華△張莉孟梅霞張媛

西安市第四醫(yī)院腎內(nèi)科(西安710004)

目的：觀察慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者血液透析充分性。方法：比較脾腎氣虛證患者血液透析前后中醫(yī)臨床癥狀和尿素清除指數(shù)(KT/V)及血清胱抑素C(Cys-C)的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：60例患者透析后顯效38例，有效11例，穩(wěn)定9例，無(wú)效2例，總有效率96.7%。臨床癥狀透析后較透析前明顯減輕；通過(guò)對(duì)HD患者透析前后KT/V值比較,差異顯著；透后CysC、β2-微球蛋白(β2-MG)的濃度較透前均降低,但Cys-C降低更明顯。結(jié)論：慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者透析后較透析前尿毒癥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得到提高；KT/V對(duì)透析方案的制定及患者透析效果具有重要價(jià)值，可作為評(píng)估透析充分性外源觀察值；Cys-C作為機(jī)體內(nèi)源性的一種中分子物質(zhì)，在臨床檢測(cè)透析對(duì)低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)的清除率方面更值得研究。從中醫(yī)臨床癥狀、尿素清除指數(shù)及血清胱抑素C三方面綜合分析，能夠更客觀的評(píng)估血液透析充分性。

越來(lái)越多研究表明尿毒癥毒素清除的越充分，血液透析的效果越顯著，對(duì)提高慢性腎功能衰竭患者生活質(zhì)量意義重大[1]。本研究收集西安市第四醫(yī)院血液凈化中心自2013年9月～2014年9月慢性腎衰竭脾腎氣虛證患者60例，旨在探討血液透析前后中醫(yī)臨床癥狀變化及透析充分性的內(nèi)源觀察值血清胱抑素C及外源觀察值尿素清除指數(shù)(KT/V)的變化，從而評(píng)價(jià)血液透析對(duì)慢性腎功能衰竭患者生活質(zhì)量水平的影響。

臨床資料所有研究病例選自西安市第四醫(yī)院血透中心2013年9月～2014年9月慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證患者60例。男31例，女29例；年齡26～82歲；透析齡3個(gè)月～8年；采用血液透析 (HD)治療，5次/2周，每次4h。

納入標(biāo)準(zhǔn)入組病例均符合2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)發(fā)表《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》。符合慢性腎功能衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并且中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證患者；血液透析時(shí)間>3個(gè)月患者；患者或家屬知情同意，并能配合隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；有腦血管病失語(yǔ), 不能回答問(wèn)題者；精神不正常, 不能正確回答問(wèn)題者；腫瘤晚期及多臟器嚴(yán)重衰竭患者；不愿配合調(diào)查的患者。

療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床癥狀變化；尿素清除指數(shù)(KT/V)；血清胱抑素C(Cys-C)。中醫(yī)癥候積分參照2002年《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》分級(jí)量化表,按癥狀輕重分為: 無(wú)、輕、中、重四個(gè)等級(jí), 分別記0、1、2、3分,透析后進(jìn)行中醫(yī)癥候療效評(píng)價(jià)。顯效：臨床癥狀積分減少≥60%。有效：臨床癥狀積分減少≥30%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少不足30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚或加重。

治療結(jié)果臨床癥狀觀察 60例患者透析后顯效38例，有效11例，穩(wěn)定9例，無(wú)效2例，總有效率96.7%。臨床癥狀透析后較透析前明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　　臨床癥狀分級(jí)量化表[n(%)]

注：與透析前比較，△P<0.05

尿素清除指數(shù)比較與HD前比較，結(jié)束30min后KT/V差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　　透析患者透析前后KT/V值的變化

血清胱抑素C的比較透后Cys-C、β2-MG的濃度較透前均降低,但Cys-C降低更明顯。

表3　　透析患者透析前后Cys-C的變化(mg/L)

注： 與透析前比較，△P<0.01；與β2-MG透析后比較，▲P<0.05

討論 當(dāng)慢性腎衰患者GFR6～10mL/min(Scr>707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行透析治療，對(duì)糖尿病腎病，可適當(dāng)提前安排透析。本研究觀察對(duì)象為慢性腎衰竭脾腎氣虛證患者，脾腎氣虛屬于慢性腎衰竭本虛證。主要臨床表現(xiàn)腰膝酸軟，倦怠乏力，浮腫難消，納呆腹脹。兼有畏寒喜暖， 夜尿清長(zhǎng)，大便稀溏；舌淡紫；脈細(xì)澀或沉遲。血液透析是慢性腎功能衰竭的替代治療，通過(guò)彌散作用及超濾作用, 使血中有毒物質(zhì)被清除，提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量，如能長(zhǎng)期堅(jiān)持合理的透析，可有效延長(zhǎng)生命[2]。

尿素清除指數(shù)(KT/V)：K為透析器的尿素清除率，T為每次透析時(shí)間，V為尿素的分布體積。KT/V是患者的-實(shí)際透析劑量，對(duì)透析方案的制定及患者透析效果和營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估具有重要的價(jià)值。臨床上經(jīng)常使用尿素清除指數(shù)(KT/V)來(lái)反映透析充分性，2000年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(K/DOQI)指南推薦KT/V值應(yīng)達(dá)到1.2，但它沒(méi)有考慮尿素反彈的問(wèn)題，由于透析后瘺管和心肺再循環(huán)以及BUN反跳的影響, 透后即刻的BUN濃度測(cè)定結(jié)果將導(dǎo)致過(guò)高估計(jì)KT/V。本研究采用Canaud 等提出的在透析結(jié)束前30min抽血標(biāo)本測(cè)定BUN用于估算KT/V值的方法。本研究通過(guò)對(duì)HD患者透析前后KT/V值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為評(píng)估透析充分性外源觀察值，用于判斷每次透析效果。

隨著維持性血液透析患者存活時(shí)間的延長(zhǎng), 透析患者并發(fā)癥不斷增加。其中許多并發(fā)癥同低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)及其同低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)分子質(zhì)量相近似的某些肽類(lèi)、類(lèi)蛋白激素, 如甲狀旁腺素、泌乳素等在體內(nèi)滯留有關(guān),因此為了更有效的評(píng)估血液透析充分性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，臨床常用β2-微球蛋白(β2-MG)檢測(cè)透析對(duì)低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)的清除率。但是許多研究發(fā)現(xiàn)，β2-MG濃度不穩(wěn)定，受多種因素影響，如生成速率不穩(wěn)定、非腎途徑清除等。故β2-MG下降率作為衡量中分子毒素清除效能的指標(biāo)還有一定的不足。因此尋找一個(gè)理想的檢測(cè)血液透析對(duì)中低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)清除率的標(biāo)志物是必要的[3-4]。隨著檢查手段靈敏度和正確度的提高，胱抑素-C檢查日益受到臨床的重視。Cys-C其血液濃度取決于腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，且Cys-C也是測(cè)定GFR的標(biāo)志物[5]。它作為機(jī)體內(nèi)源性的一種中分子物質(zhì)，由體內(nèi)有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，相對(duì)分子量適中，不受飲食和機(jī)體炎癥狀態(tài)的影響[6]。本研究結(jié)果表明血液透析后Cys-C、β2-MG的濃度較透前均降低，但Cys-C降低更明顯。本研究采用血液透析脾腎氣虛證患者60例，觀察血液透析前后中醫(yī)臨床癥狀和尿素清除指數(shù)及Cys-C的變化，對(duì)評(píng)估血液透析充分性有重要意義，值得進(jìn)一步研究。

[1] 雷 鳴,莊建華,陳金池,等.胱抑素C清除率評(píng)價(jià)血液透析充分性的臨床意義[J].心腦血管病防治,2012:12(3)184-185,188.

[2] 梁亞林.維持血液透析患者中醫(yī)證候特點(diǎn)及其生存質(zhì)量相關(guān)性的初步研究[D].河南中醫(yī)學(xué)院,2010.

[3] 王生忠,王佑清,周本霞,等.血清胱抑素C和β2-微球蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2014,23(7):1178-1179.

[4] 崔惠芬,石波,羅冬改.血清胱抑素C聯(lián)合尿β2微球蛋白測(cè)定對(duì)早期腎損傷評(píng)價(jià)的臨床意義[J].吉林醫(yī)學(xué), 2014,15(6):3205-3206.

[5] 林釤,鄧躍毅,張先聞.胱抑素C及CGFR評(píng)價(jià)慢性腎臟病腎功能的臨床意義[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎雜志,2010,11(9):807-809.

[6] 陳江瑛,閏振文,張素平,等.卒中患者瘦素水平及瘦素受體基因多態(tài)性的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(9):768-771.

(收稿2015-05-07；修回2015-06-05)

R459.5

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.026

△西安市第四醫(yī)院消化內(nèi)科(西安710004)

主題詞 腎功能衰竭，慢性透析@脾腎氣虛證