汪　芳　王　萍

武漢市武昌醫(yī)院中醫(yī)科(武漢 430080)

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清胰利膽退黃方配合膽道沖洗加內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石療效觀察

汪芳王萍

武漢市武昌醫(yī)院中醫(yī)科(武漢 430080)

目的：探討清胰利膽退黃方配合膽道沖洗加內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石(CBD)的治療效果。方法：選擇我院2011年3月～2014年10月收治的98例CBD患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分層法分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組采用內(nèi)鏡治療聯(lián)合膽道沖洗，觀察組配合清胰利退黃方，比較兩組臨床療效、血清生化指標(biāo)以及癥狀積分的變化。結(jié)果：觀察組血清總膽紅素(Tb)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)明顯低于對(duì)照組；右上腹痛、惡心嘔吐、口苦咽干、上腹飽脹等臨床癥狀積分明顯低于對(duì)照組；排石成功率明顯高于對(duì)照組。結(jié)論：清胰利膽退黃方配合膽道沖洗內(nèi)鏡治療,有助于緩解臨床癥狀，改善肝功能。

膽管結(jié)石(CBD)是我國常見病，其臨床發(fā)病率為2.4%～16.8%左右，占結(jié)石性膽道的80%以上[1]。隨著近年來內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽囊、肝內(nèi)外膽管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、操作可重復(fù)性、結(jié)石取凈率高以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。但仍存在術(shù)后感染、癥狀改善慢、易并發(fā)出血及急性胰腺炎等局限性，中藥聯(lián)合膽道沖洗，可發(fā)揮各自優(yōu)勢，彌補(bǔ)內(nèi)鏡治療的不足，取得更好療效。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討膽道沖洗加中藥口服聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石的治療效果。

臨床資料選擇我院2011年3月～2014年10月收治的98例CBD患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)分層法分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組：男32例，女17例；年齡35～56歲，平均43.5±8.7歲；膽總管結(jié)石23例、肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，肝內(nèi)合并膽總管結(jié)石15例。觀察組：男35例，女14例；年齡34～63歲，平均43.8±8.6歲；膽總管結(jié)石25例、肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，肝內(nèi)合并膽總管結(jié)石15例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、結(jié)石類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療方法對(duì)照組采用內(nèi)鏡微創(chuàng)取石：對(duì)于膽總管下段結(jié)石者，采用十二指腸鏡治療，經(jīng)口行十二指腸乳頭(DP)膽道插管，先進(jìn)行逆行胰膽管造影(ERCP)，確診患者胰膽管梗阻部位及病因，再切口DP及膽總管下括約肌，用碎石網(wǎng)籃擊碎結(jié)石并取出或者是直接取出，術(shù)后鼻膽管引流。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石或者是膽總管上段難取出的結(jié)石患者，采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療，先采用高級(jí)彩色超聲、X線進(jìn)行雙定位，避開肝內(nèi)血管，使穿刺線與膽管之間的走向超過90°，如肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，可先ERCP，或?qū)?zhǔn)結(jié)石穿刺后造影，穿刺針準(zhǔn)確穿入膽管，然后回抽膽汁以確認(rèn)，再將導(dǎo)絲置入，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張管插入，置入F9鞘，術(shù)后放置引流管。以上兩種方法均于術(shù)后第1天采用0.9%的生理鹽水100mL進(jìn)行膽管沖洗，采用一次性注射器每次抽取30mL，連接引流管對(duì)膽道進(jìn)行反復(fù)沖洗膽管，1d1次。

觀察組：內(nèi)鏡治療同對(duì)照組，于留置引流管后第1天服用清胰利膽退黃方治療(生大黃、厚樸、枳實(shí)、青皮各10g，金錢草30g，雞內(nèi)金15g，郁金、梔子、木香各12g)，每日1劑，水煎取汁300mL，早、中、晚各服1次，每次100mL。同時(shí)采用茵梔黃注射液膽道沖洗：采用20mL的茵梔黃注射液，注入100mL的生理鹽水中，采用一次性注射器每次抽取30mL，連接引流管對(duì)膽道進(jìn)行反復(fù)沖洗，1d1次，連續(xù)沖洗5d。

療效標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)后第1d、5d，禁食12h后，于次日清晨采集靜脈血5mL,采用LX20全自動(dòng)生化分析儀，檢測血清總膽紅素(Tb)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)等，酶學(xué)檢查均采用FLEX試劑盒，檢測方法：賴氏比色法。術(shù)后第5天觀察結(jié)石清除率，清除標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈，經(jīng)膽道引流管造影示患者結(jié)石影完全消失；顯效，結(jié)石顯影較前改善>1/2；無效，結(jié)石影無變化或者改善<1/2。臨床癥狀：主要包括右上腹痛、上腹飽脹、口苦咽干以及惡心嘔吐等癥狀，治療后未減輕計(jì)3分；有所緩解計(jì)2分；僅有一點(diǎn)點(diǎn)不適感計(jì)1分；自覺無不適癥狀計(jì)0分。

治療結(jié)果血清生化指標(biāo)手術(shù)前，兩組血清生化指標(biāo)(Tb、GGT、ALT、ALP)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5d，兩組血清生化指標(biāo)(Tb、GGT、ALT、ALP)均明顯下降，觀察組Tb、GGT、ALT、ALP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組手術(shù)前后血清生化指標(biāo)比較±s)

臨床癥狀積分手術(shù)前，兩組右上腹痛、惡心嘔吐、口苦咽干、上腹飽脹等臨床癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組臨床癥狀積分均明顯降低，觀察組右上腹痛、惡心嘔吐、口苦咽干、上腹飽脹等臨床癥狀積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組術(shù)后臨床癥狀積分比較(分，±s)

排石療效觀察組治愈33例，顯效14例，排石成功率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.676，P<0.05)，見表3。

表3　 兩組排石療效比較

討論祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽管結(jié)石屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”范疇，多由情志不暢、憂思郁怒、寒溫不適、飲食不節(jié)、蟲積所致，患者大多肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣不疏等癥狀，治療當(dāng)以疏肝利膽、清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)為原則。本文采用清胰利膽退黃方，方中生大黃、厚樸、枳實(shí)具有通腑泄熱、行氣寬腸的作用；配合青皮、木香的行氣導(dǎo)滯功能，具有疏肝利膽的作用；郁金、梔子合用能夠清熱利濕退黃；金錢草清肝利膽，促進(jìn)膽汁排泄；雞內(nèi)金加快結(jié)石溶解。諸藥合用，共湊疏肝氣通腑、退熱去黃的功效?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，方中諸藥有利于肝臟分泌功能地恢復(fù)、促進(jìn)膽汁排泄，有利于膽道平滑肌地?cái)U(kuò)張，清除胰、膽管內(nèi)殘余膽汁、胰液、造劑以及結(jié)石等[4]。

本文研究中，兩組術(shù)后血清生化指標(biāo)均明顯下降，觀察組術(shù)后5dTb、GGT、ALT、ALP明顯低于對(duì)照組，于杰也有類似文獻(xiàn)報(bào)道[5]，提示膽道沖洗加中藥口服有助于改善膽管結(jié)石患者肝功能。

膽道術(shù)后留置引流管，由于膽管內(nèi)結(jié)石、炎癥等因素地刺激，易引起血塊堵塞，造成膽系感染，從而導(dǎo)致膽汁引流不暢，故術(shù)后多進(jìn)行藥物膽道沖洗。有報(bào)道研究表明，使用中藥經(jīng)鼻膽引流管進(jìn)行膽道沖洗膽，局部藥物濃度高，藥效起效快，可稀釋膽汁，預(yù)防引流管堵塞，沖刷殘留結(jié)石，取得更好的治療效果[6]。筆者采用茵梔黃注射液行膽道沖洗，具有清熱、解毒、利濕的功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，茵梔黃注射液有退黃疸、下調(diào)谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平的作用[7]。茵梔黃注射液膽道沖洗，能夠發(fā)揮中、西醫(yī)各自優(yōu)勢，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高療效。進(jìn)一步分析兩組手術(shù)前后臨床癥狀積分，觀察組術(shù)后右上腹痛、惡心嘔吐、口苦咽干、上腹飽脹等臨床癥狀積分明顯低于對(duì)照組對(duì)照組，提示膽道沖洗加中藥口服有助緩解患者臨床癥狀，提高治療效果。

[1] Rogers SJ, Cello JP, Horn JK, et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J].Arch Surg, 2010,145(1):28-33.

[2] 賈健瓏.膽道排石湯配合經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)治療膽管結(jié)石臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012,31(20):14-15.

[3] 郭春光，蒙錦瑩，遲玉磊.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石51例體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(9):1190-1191.

[4] 高文艷，王長洪，麻樹人，等.內(nèi)鏡下治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石1478例回顧性分析-對(duì)中藥聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的研究[J].中國中醫(yī)急癥，2011,20(1):35-37,60.

[5] 于杰，張寧 ，姜清宇，等.內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2014,12(4):19-20．

[6] 陳永輝.自擬陷胸三金湯預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)療效觀察[J].四川中醫(yī)，2012,30(4):74-75.

[7]朱虹，劉俊麗，楊卓，等.加減清胰化石湯對(duì)膽總管結(jié)石ERCP/EST取石術(shù)后胰腺炎/高淀粉酶血癥患者癥狀改善及康復(fù)促進(jìn)效果觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合水化雜志，2014,22(3):118-121,125.

(收稿2015-04-13；修回2015-05-10)

R757.6

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.023

主題詞 膽管結(jié)石/中西醫(yī)結(jié)合療法@清胰利膽退黃方