余陽(yáng)洋　倪　偉　陳咸川

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)科(上海 200032)

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老年高血壓合并頸動(dòng)脈硬化痰濕內(nèi)蘊(yùn)證與脂代謝紊亂關(guān)系初探

余陽(yáng)洋倪偉陳咸川△

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)科(上海 200032)

目的：探討EH合并CAS患者痰濕內(nèi)蘊(yùn)證與脂代謝紊亂的關(guān)系。方法：測(cè)定EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊(yùn)、非痰濕內(nèi)蘊(yùn)患者的TC、TG、LDL、HDL，統(tǒng)計(jì)異常率，并相比較。結(jié)果：EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊(yùn)證與非痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者，在血脂TC、TG、ldl間有明顯差異，在hdl無(wú)明顯差異。EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊(yùn)證與非痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者脂代謝紊亂發(fā)生率在tc、tg、ldl之間有明顯差異，在hdl間無(wú)明顯差異。EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者tc、tg、ldl值均大于非痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者。結(jié)論：Eh合并CAS痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者與脂代謝紊亂可能有關(guān)。

高脂血癥不僅可以加重心腦血管患病風(fēng)險(xiǎn)，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝紊亂，隨著肥胖病人日益增多，我國(guó)血脂異?；颊咧鹉晟仙?，脂代謝紊亂已成為不容忽視的問(wèn)題[1]。脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)為EH合并CAS的發(fā)生機(jī)制之一，通過(guò)血脂管理穩(wěn)定能逆轉(zhuǎn)EH合并CAS的斑塊。在中醫(yī)中EH合并CAS稱(chēng)為“痰濁”、“眩暈”，脂代謝紊亂命為“脂膏”，其病理因素都有“痰”“濕”，可見(jiàn)兩者必然有著一定的聯(lián)系。為探討兩者之間聯(lián)系，作者分析如下。

臨床資料所觀察病例來(lái)源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院及上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部及住院部的老年EH合并CAS患者，共78例，其中痰濕內(nèi)蘊(yùn)者46例，男25例，女21例；年齡60～95歲，平均年齡85.62±1.61歲。非痰濕內(nèi)蘊(yùn)患者32例，男性14例，女性18例；年齡60～95歲之間，平均年齡84.67±1.62歲。所有研究對(duì)象均已排除腦血管意外，心功能不全，惡心腫瘤，精神疾病等。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2010 WHO/ISH高血壓治療指南》，即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg[2]。采用探頭頻率為7.5MHz的美國(guó)ATL．HDL-5000型彩色多普勒電腦聲像儀，由固定人員檢測(cè)雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)一中膜厚度(IMT，單位mm)及內(nèi)徑、腔內(nèi)是否有斑塊形成及位置、大小、數(shù)量。頸動(dòng)脈硬化的診斷：CAS是指頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈系統(tǒng)任意一個(gè)血管節(jié)段包括：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、動(dòng)脈內(nèi)膜一中層(IMT)增厚或粥樣斑塊之一，即認(rèn)為患有頸動(dòng)脈粥樣硬化。頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈IMT>1.0mm，分叉處(膨大處)IMT>1.2mm為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，若IMT>1.3mm為有斑塊形成。血脂的正常范圍值依照2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)：TC<5.18mmol/L，LDL-C<3.37mmol/L，HDL-C≥1.04 mmol/L，TG<1.70mmol/L[3]。

痰濕內(nèi)蘊(yùn)證參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)—證候部分》，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中藥新藥治療眩暈證的痰濕內(nèi)蘊(yùn)證。痰濕壅盛證：眩暈，頭重如裹，頭痛，胸悶，嘔吐痰涎為主癥。心悸，失眠，食少，口淡,苔膩，舌胖，脈滑為次癥。辨證分型符合主證2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，并結(jié)合舌苔和脈象，由兩名主治醫(yī)師辨證即可診斷。

研究方法老年病人均予高血壓、頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)后，入選符合EH合并CAS患者者共78例。多有入選患者均檢測(cè)血脂，采血之前，避免高蛋白飲食，服用降血脂藥物者停藥2周后入選實(shí)驗(yàn)，標(biāo)本均置于干燥抗凝管中送檢，3000r/min離心10min分離血清，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室采用全自動(dòng)生化分析儀(HITACHI 7170S)測(cè)定血脂TC、HDL-C、TG、LDL-C，操作按使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。所有試劑均在有效期內(nèi)使用，并作每日質(zhì)控。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用卡方檢驗(yàn)，秩和檢查，用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究結(jié)果血脂比較通過(guò)秩和檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者TC、TG、Ldl值均大于非痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者相應(yīng)的TC、TG、LDL值。且痰濕內(nèi)蘊(yùn)證與非痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者血脂TC、TG、LDL間的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見(jiàn)表1。

表1　痰濕內(nèi)蘊(yùn)與非痰濕內(nèi)蘊(yùn)癥血脂情況(mmol/L)

脂代謝紊亂發(fā)生率比較以2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中的正常血脂水平為切點(diǎn)： TC≥5.18mmol/L為異常，LDL-C≥3.37mmol/L為異常；HDL-C<1.04mmol/L為異常，TG≥1.70mmol/L為異常。通過(guò)卡方檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)患者脂代謝紊亂發(fā)生率在TC、TG、LDL中具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在HDL中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2　痰濕內(nèi)蘊(yùn)、非痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者脂代謝紊亂發(fā)生率比較

討論 本研究發(fā)現(xiàn)，EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者脂代謝紊亂發(fā)生率高于非痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者，故可認(rèn)為EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊(yùn)證與脂代謝紊亂發(fā)生存在一定關(guān)系[4]。從兩者中醫(yī)發(fā)病的病因病機(jī)相似，病位同在脾臟 ，病理因素同為“痰”及兩者相聯(lián)系的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，都可予以證明。老年EH合并CAS在中醫(yī)中命名為“痰濁”“眩暈”，在東漢張仲景《傷寒雜病論》開(kāi)創(chuàng)了“因痰致?！钡睦碚?。“痰”是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。與EH合并CAS密切相關(guān)的“痰”主要指祖國(guó)醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“無(wú)形之痰”。“無(wú)形之痰”的產(chǎn)生，其始動(dòng)因素在于或過(guò)食肥甘，或毒邪內(nèi)侵，或情志失調(diào)導(dǎo)致五臟之氣血陰陽(yáng)平衡失調(diào)，水谷難以化生精微，脾失健運(yùn)，聚而為痰?？梢?jiàn)其病位主要在于脾臟。關(guān)于血中之“痰濁”的病理實(shí)質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)家研究認(rèn)為“痰濁”多反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥，而EH合并CAS最主要的危險(xiǎn)因素之一又為脂質(zhì)代謝的異常，故表明了EH合并CAS與痰濁的密切的關(guān)系。

古人關(guān)于血脂的存在的初步意識(shí)源于張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中關(guān)于脂膏與血的關(guān)系:“精微和合為膏，以填補(bǔ)骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！庇纱丝梢?jiàn)，膏作為津液之稠濁者，與津液同源，是人體血的成分之一，亦是人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為，“脂膏”的病理因素主要為痰、濕、濁、瘀。因此，“脂膏”是多種病理因素所致的綜合病理反應(yīng)，以痰濁瘀血為標(biāo)，肝腎不足、氣陰兩虛為本?！爸唷钡牟∥恢饕谄?、肝、腎三臟。脾失健運(yùn)、肝失疏泄、腎精虧虛加之嗜食膏粱厚味使津液失調(diào)，停留成飲，凝聚成痰，痰濁內(nèi)聚，釀為脂膏，注入血脈是其關(guān)鍵病機(jī)。可見(jiàn)脂代謝紊亂與EH合并CAS在中醫(yī)中都有相同的病理因素“痰”，病位“脾臟”，及相似病因病機(jī)[5]。

西醫(yī)中高血壓合并動(dòng)脈硬化發(fā)病機(jī)制之“脂蛋白滯留-應(yīng)答學(xué)說(shuō)”，含ApoB脂蛋白黏附滯留于血管內(nèi)皮下層，在細(xì)胞外基質(zhì)分子作用下發(fā)生氧化修飾，在來(lái)源于血液循環(huán)中的單核細(xì)胞的刺激后，轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，并大量吞噬氧化修飾后的LDL，再轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞；以非適應(yīng)性炎癥反應(yīng)為主的局部生物學(xué)反應(yīng)繼發(fā)于LDL滯留之后，進(jìn)一步促進(jìn)了脂蛋白的滯留和病變進(jìn)展，從而導(dǎo)致AS斑塊[6]。且有大量實(shí)驗(yàn)證明通過(guò)調(diào)節(jié)血脂降低LDL-C阻止AS進(jìn)展；升高HDL-C有利于動(dòng)脈粥樣斑塊減退；降低LDL-C同時(shí)升高HDL-C逆轉(zhuǎn)AS斑塊。來(lái)穩(wěn)定斑塊已被廣泛應(yīng)用?？梢?jiàn)其疾病的發(fā)生機(jī)制及好轉(zhuǎn)與脂代謝密切相關(guān)。

從本次實(shí)驗(yàn)可得出，對(duì)于EH合并CAS伴脂代謝紊亂患者，在治療上除針對(duì)原發(fā)病外，可考慮在辨證施治基礎(chǔ)上加用化痰，祛濕，健脾等中藥。也可推斷出，EH合并CAS伴脂代謝紊亂患者中醫(yī)辨證多為痰濕內(nèi)蘊(yùn)證，但具體證實(shí)還需大量病例調(diào)查。這給予臨床治療及辨證此類(lèi)疾病帶來(lái)了一些新思想。

[1] 陳分喬，許文忠，董旭，等.高血壓中醫(yī)辨證分型與血脂的關(guān)系[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010,19(8)：1322-1390.

[2] 李仕林，蘇虹，雷亞玲.李軍教授從痰瘀論治高血壓病的思路[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2010，30(4)：1-2.

[3] 王端可，張麗妍，張強(qiáng)，等.309例高脂血癥臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010,5(9):67.

[4] 王昕雯,楊康群.荷丹片與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用治療高脂血癥臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 陜西中醫(yī)，2014,35(2):246-248.

[5]陶亮，陳民．血脂異常的中醫(yī)病因病機(jī)研究[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,14(4):105-107.

[6]趙水平.老年人血脂代謝異常與心腦血管疾病[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2010,24(4)：274-275.

(收稿2015-04-10；修回2015-05-20)

R541.3

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.007

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主題詞 高血壓 老年醫(yī)學(xué) @痰濕內(nèi)蘊(yùn)證 脂類(lèi)代謝紊亂