周　琪　惠　晶　袁蓮芳　

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安 710038)

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·臨床報(bào)道·

疏血通注射液對(duì)不同TOAST分型腦梗塞的療效觀察*

周琪惠晶袁蓮芳△

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安 710038)

目的： 觀察疏血通注射液對(duì)不同TOAST分型腦梗塞的療效并探討其作用機(jī)制。方法:選擇2014年1月～2015年1月，在我院神經(jīng)內(nèi)一科收治的急性腦梗塞患者80例，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，給予疏血通注射液6mL每日1次靜脈滴注，連用14d。所有患者在入院時(shí)及治療14d后進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，并對(duì)其進(jìn)行TOAST病因分型診斷。結(jié)果：CE型、LAA型、SAA型治療后NIHSS得分均下降。SAA型治療后改善情況明顯優(yōu)于LAA型和CE型。結(jié)論：疏血通注射液對(duì)CE型、LAA型、SAA型缺血性卒中均有效，SAA型獲益更多。

腦梗塞以高發(fā)病率、高致死率、高致殘率嚴(yán)重威脅人民健康，其治療核心是改善腦血循環(huán)，疏血通注射液已廣泛應(yīng)用于腦梗塞的治療，得到肯定療效[1]。TOAST分型是指根據(jù)疾病臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等，將缺血性腦卒中分為五個(gè)類型，各型病因不同。本研究旨在觀察疏血通注射液在不同TOAST分型腦梗塞中的療效，探討其作用機(jī)制。

臨床資料選擇2014年1月～2015年1月，在我院神經(jīng)內(nèi)一科收治的急性腦梗塞患者80例，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔?8h內(nèi)入院并且接受治療。行頭顱CT或MRI顯示責(zé)任病灶，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性內(nèi)出血；急性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L；合并嚴(yán)重心肺功能障礙或肝腎功能損害的患者；過(guò)敏體質(zhì)者。收入病例中其中男性46例，女性34例；除1例特殊病例(產(chǎn)婦24歲)外，年齡在41～80歲，平均年齡為63.22±9.21歲。入院后完善心電圖、頸部血管超聲，根據(jù)病情完善動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、TCD、頭顱MRA或CTA、腦血管造影等檢查，進(jìn)行TOAST分型。

治療方法各型患者均給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀口服，對(duì)合并高血壓、糖尿病者則給予相應(yīng)的治療，有顱內(nèi)壓增高者給予脫水劑治療。在此基礎(chǔ)上，給予疏血通注射液( 國(guó)藥準(zhǔn)字為Z20010100) 6mL加入250mL氯化鈉注射液，1d1次靜脈滴注，連用14d。

療效標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)及治療14d后進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，并對(duì)所有患者進(jìn)行TOAST病因分型診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差) 來(lái)表示計(jì)量資料,使用t檢驗(yàn)，P< 0.05，表示兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

治療結(jié)果采用TOAST分型，各型所占比例為心源性栓塞(CE)16例，占20.0%；大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(LAA)22例，占27.5%；小動(dòng)脈卒中(SAA)26例，占32.5%；其他病因明確的卒中(SOE)的2例占2.5%；原因不明(SUE)型14例占17.5%。本次研究SOE型2例，1例為產(chǎn)婦，產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)，另1例患者為脫水后引起，因樣本量小不予討論。SUE型部分患者為兩種或更多原因引起，另有部分檢查結(jié)果陰性，未能闡明原因。本文主要對(duì)前三型進(jìn)行討論。

不同病因分型腦梗塞應(yīng)用疏血通注射液療效比較 CE型、LAA型、SAA型三組使用疏血通治療前、后，NIHSS得分均下降，三組前、后數(shù)據(jù)比較均具有顯著性差異，P<0.05。兩兩組間比較，SAA型治療前，NIHSS得分低于LAA型和CE型，具有顯著差異，P<0.05。SAA型治療后，通過(guò)比較t統(tǒng)計(jì)量，得分改善情況明顯優(yōu)于LAA型和CE型。LAA型和CE型治療前、后NIHSS得分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。得出疏血通注射液對(duì)LAA型、SAA型、CE型均有效，SAA型獲益更多,見(jiàn)表1。

表1　　不同病因分型缺血性卒中治療14d前后NIHSS評(píng)分比較(分，

討論根據(jù)第三次全國(guó)死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病已經(jīng)成為國(guó)民死亡的首要原因，并且腦卒中在單病種里致殘率最高。缺血性腦血管病約占到全部腦血管病的60%～80%，有效的針對(duì)缺血性腦血管病的治療十分必要。

缺血性卒中TOAST分型中，LAA指患者頸動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄程度≥50%，其發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致。血小板膜磷脂，在磷脂酶的作用下釋放花生四烯酸，轉(zhuǎn)化為血栓素A2，以上促使血小板聚集，血管收縮，血栓形成；狹窄的頸動(dòng)脈使遠(yuǎn)端的灌注壓下降,導(dǎo)致分水嶺區(qū)供血不足,形成分水嶺腦梗塞，以上四種機(jī)制相互影響，造成LAA型腦梗塞的發(fā)生[2]。

CE指多種可以產(chǎn)生心源性栓子的疾病引發(fā)的腦栓塞，高度風(fēng)險(xiǎn)的栓子來(lái)源有二尖瓣狹窄伴心房纖顫、心房纖顫、病竇綜合征、4周內(nèi)的心梗、左心房或左心耳、左心室血栓、心臟黏液瘤等。其可能機(jī)制為心內(nèi)膜受損，以及其周圍的心內(nèi)膜有增生的纖維組織，可能引起血小板聚集及附著,加之心房壁尤其是心耳壁處心肌幾乎無(wú)活動(dòng),血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，共同作用形成附壁血栓,其血栓主要類型包括紅細(xì)胞-纖維蛋白性血栓、血小板-纖維蛋白性血栓，附壁血栓脫落形成腦栓塞[3-4]。

SAA指是具備典型腔隙性腦梗死臨床表現(xiàn)的或是影像學(xué)檢查可見(jiàn)最大徑<1.5cm病灶的缺血性卒中。較大的腔隙性梗塞，組織學(xué)特點(diǎn)類似于大血管動(dòng)脈粥樣硬化的改變[5]。

缺血性卒中，與中醫(yī)中的“中風(fēng)”病相類似，歸屬與中風(fēng)，類中風(fēng)范疇。中風(fēng)的記載最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，將其稱為薄厥、煎厥、擊仆，主要指所中風(fēng)邪，而非病名。漢代張仲景首次提出了“中風(fēng)”可引起半身不遂等癥狀。宋代醫(yī)家陳無(wú)擇正式將“中風(fēng)”作為獨(dú)立病名，指代中風(fēng)病論述。金元時(shí)期，“中風(fēng)”作為病名，指“卒暴僵仆”、“半身不遂”、“口眼斜”等特點(diǎn)的病癥，為多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可。病因病機(jī)里，歷代醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到虛、火、痰、風(fēng)、瘀等為中風(fēng)的致病因素，瘀血致病更為現(xiàn)代臨床所重視，王邵陽(yáng)等認(rèn)為瘀血阻滯為中風(fēng)病的基本病機(jī),并且認(rèn)為血瘀證貫穿于中風(fēng)病整個(gè)過(guò)程。目前更多的醫(yī)家傾向于“痰瘀互結(jié)”致病學(xué)說(shuō)。范文濤等認(rèn)為痰瘀互結(jié)是中風(fēng)病常見(jiàn)癥候表現(xiàn);王永炎院士也指出中風(fēng)急癥的主要病機(jī)是痰瘀互阻。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，出血性、缺血性中風(fēng)的急性期和后遺癥期，往往會(huì)出現(xiàn)痰瘀同見(jiàn)的表現(xiàn)。在中風(fēng)的治療原則里，活血化瘀法是現(xiàn)代臨床治療中風(fēng)病的常用法，早在金元時(shí)期，朱丹溪就指出了“死血、瘀血”的病因，主張用四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁，活血化瘀化痰,現(xiàn)代補(bǔ)陽(yáng)還五湯、桃紅四物湯等成為臨床醫(yī)家常用于中風(fēng)病活血化瘀方劑[6]。

疏血通注射液，主要成份為水蛭和地龍，用于瘀血阻絡(luò)所致的缺血性中風(fēng)病急性期。水蛭味咸苦、性平，為破血逐瘀良藥；地龍味咸、性寒，可消瘀通血脈。兩藥合用，活血逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，水蛭提取物中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等，能夠降低血小板聚集率，加強(qiáng)對(duì)纖維蛋白的溶解活性，溶解血凝塊[8]。其中的水蛭素，為凝血酶特異性抑制劑，具有顯著抗凝作用。地龍含有蚯蚓素、蚯蚓熱堿、堿氨酸衍生物等多種氨基酸，具有抗凝血和抑制血小板聚集以及溶解纖維蛋白的作用。從地龍中分離出的蛋白水解酶-蚓激酶，可降低纖維蛋白原含量，抑制纖維蛋白原生成纖維蛋白，溶解纖維蛋白，起到抗栓、溶栓效果。

本研究證實(shí)，疏血通注射液可顯著降低CE型、LAA型、SAA型缺血性卒中NIHSS得分。其機(jī)制考慮與不同分型腦卒中的發(fā)病機(jī)理及上述疏血通的作用有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，SAA型發(fā)病時(shí)的NIHSS評(píng)分明顯低于CE型、LAA型，有顯著性差異，治療后NIHSS評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于CE型、LAA型，考慮與SAA型為小動(dòng)脈閉塞，梗死病灶面積小有關(guān)。本研究得出，疏血通注射液對(duì)CE型、LAA型、SAA型缺血性卒中均有效，SAA型獲益較多。

[1]郭倫，崔英，楊亞蕾，等.疏血通注射液的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(1)：240-241.

[2]于雪凡，趙珩，趙節(jié)續(xù).大動(dòng)脈硬化與心源性栓塞腦梗死預(yù)后的分析[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2005，5(5):351-352.

[3]劉景蘭，韓薇. 心房顫動(dòng)患者左心耳血栓的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(2):262-265.

[4]龐占琪，賈永平，馬奔，等.心房顫動(dòng)患者左心房血栓形成與缺血性腦卒中關(guān)系探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志 ，2015，13(1):91-93.

[5]祁曉媛，楊昆勝. 腔隙性腦梗塞與腦小血管病的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(9)：1613-1616.

[6]李紅香 .基于中醫(yī)文獻(xiàn)的中風(fēng)病研究[D] .南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[7]喬文麗.疏血通聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性腦梗塞隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29(3)：55-56.

[8]臧召霞，劉志強(qiáng)，劉永丹,等.疏血通注射液對(duì)急性腦梗死患者凝血-纖溶系統(tǒng)及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志 ，2014，12(2):189-191.

(收稿2015-03-29；修回2015-05-11)

R743.3

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.001

*陜西省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012K15-02-10)

主題詞 腦梗塞/中醫(yī)藥療法@疏血通注射液