首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（100069）張長(zhǎng)平

航空總醫(yī)院（100012）李曉平

為促進(jìn)合理用藥， 保障患者用藥安全， 我院依據(jù)《處方管理辦法》(簡(jiǎn)稱《辦法》)和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）于2010年6月開展處方點(diǎn)評(píng)工作。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果我科采取了一系列干預(yù)措施，促進(jìn)臨床用藥行為的規(guī)范。本文對(duì)我院2013年1月～12月門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2013年1月～12月門診處方，每月抽取100張，共1200張?zhí)幏?。依?jù)《辦法》、《規(guī)范》、《新編藥物學(xué)》（第17 版）及藥品說明書，逐一審核處方并填寫不合理用藥項(xiàng)目表和處方點(diǎn)評(píng)工作表，運(yùn)用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方總體情況 處方總合格率為83.83%，不合理處方共194張207次。由于存在1張?zhí)幏匠霈F(xiàn)2種及以上不合理情況，故不合格處方次數(shù)大于張數(shù)。處方合格率從第一季度至第四季度分別為76.67%、79.67%、86.67%、92.33%。

不合理處方可分為不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方，見附表1。本文中不合理處方逐季度減少，且均以不適宜處方占比最大，超常處方占比最小。其中遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等不適宜處方出現(xiàn)較多；不規(guī)范處方以診斷書寫不全占多數(shù)；超常處方主要表現(xiàn)為超說明書用藥。

2.2 處方基本指標(biāo) 處方基本指標(biāo)是衡量處方合理性的重要數(shù)據(jù)。本調(diào)查顯示平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率等指標(biāo)呈下降趨勢(shì)；處方平均金額呈增加趨勢(shì)；由于電子處方的實(shí)行，我院處方用藥全部為通用名；國(guó)家基本藥物使用則偏少，具體見附表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用類別 抗菌藥物不合理使用在我院不合理處方中占比較大，為46.93%。其中又以遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜和用法用量不適宜為主要問題，見附表3。本研究發(fā)現(xiàn)也有不良相互作用處方，如紅霉素+地高辛，需調(diào)整后者的劑量；同時(shí)也存在重復(fù)用藥處方，如阿莫西林+頭孢呋辛酯片。

2.4 不合理處方年齡分布 我院不合理處方患者年齡分布較廣，具體見附表4。青中年人群因年齡跨度大，所占比重最大，但老人和兒童占比也很大，共51.03%。

附表1 不合理處方各類型統(tǒng)計(jì)表

附表2 處方基本指標(biāo)的比較

附表3 抗菌藥物使用不合理類別

附表4 不合理處方年齡分布

3 討論

3.1 處方總體情況 我院門診處方合格率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，與李茜[1]的報(bào)道一致。處方質(zhì)量好轉(zhuǎn)考慮與以下因素有關(guān)：將發(fā)現(xiàn)的主要問題集中培訓(xùn)本科室同事，在以后的工作中及時(shí)糾錯(cuò)，盡量做到事前干預(yù)；我科及時(shí)與臨床各科室交流點(diǎn)評(píng)結(jié)果，提供合理化意見；將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由其督查改善情況。我院不合理處方以不適宜處方為主，可能由于處方醫(yī)師未能熟練掌握藥品說明書中的注意事項(xiàng)及相互作用等原因所致。

3.2 處方基本指標(biāo) 由附表2可見，我院平均用藥品種數(shù)由4降到2.79，但仍偏高，剛達(dá)到WHO制定的1.6～2.8的標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)過全院抗菌藥物使用的整頓和我科開展系列相關(guān)講座，抗菌藥物使用率呈明顯下降趨勢(shì)，但仍高于其他醫(yī)院19.10%的水平[3]。注射劑使用也明顯下降，但與發(fā)達(dá)國(guó)家的4%相差甚遠(yuǎn)，說明注射劑的溶媒、不溶性顆粒、濃度等安全性問題并沒有引起足夠重視。醫(yī)生應(yīng)遵循“可口服不肌注，可肌注不靜滴”的原則，盡量減少門診注射劑的使用。我院基本藥物使用率較低，可能由于醫(yī)師缺乏基本藥物概念。處方的平均金額偏高并有上漲趨勢(shì)，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的處方金額水平[4]，與醫(yī)生偏向新藥貴藥不無關(guān)系，另外與患者認(rèn)為貴藥好的觀念也有關(guān)。

3.3 抗菌藥物不合理使用分析

3.3.1 選藥不當(dāng) 門診處方中抗菌藥物選用不當(dāng)較為常見，例如47歲女性，診斷為急性膽囊炎，用藥為左氧氟沙星（針）+硫酸依替米星（針）。硫酸依替米星為水溶性藥物，在膽汁中濃度低，而且易產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，建議不用于膽系感染。此疾病最常見為大腸埃希菌、克雷伯菌屬致病，若患者對(duì)青霉素類過敏，可選用左氧氟沙星；否則，由于大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率較高，宜選用經(jīng)膽道排泄且膽道藥物濃度高的頭孢曲松等。因此正確選擇抗菌藥物需要綜合考慮疾病、細(xì)菌、藥物及感染部位等因素。

3.3.2 用法用量不當(dāng) 用法用量的正確與否在治療中也起著關(guān)鍵作用。例如42歲男性，診斷為丹毒，用藥為每日1次靜滴青霉素鈉1200萬U。青霉素屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于作用時(shí)間，而與峰濃度關(guān)系相對(duì)較小，應(yīng)采取一日多次給藥方法；加大單次劑量并不能達(dá)到預(yù)期療效，相反可能會(huì)增加發(fā)生過敏性休克的幾率。

3.3.3 聯(lián)合用藥不當(dāng) 聯(lián)合用藥應(yīng)該有明確的指征，否則濫用的同時(shí)還可能增加風(fēng)險(xiǎn)，例如26歲男性，診斷為上呼吸道感染，用藥為羅紅霉素+左氧氟沙星（針）。上呼吸道感染大多由病毒所致，不需使用抗菌藥物。羅紅霉素單藥即可導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)，與喹諾酮類藥物聯(lián)用增加Q-T間期延長(zhǎng)和致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦聯(lián)合使用。

3.4 特殊人群不合理用藥 由附表4可見，不合理處方中老人和兒童占比很大，而這兩大人群由于本身的特殊性，更應(yīng)關(guān)注其用藥安全。

老年人往往有基礎(chǔ)疾病，多存在合并用藥。例如65歲女性，診斷為糖尿病、高血壓、高脂血癥，用藥為精蛋白生物合成人胰島素注射液、厄貝沙坦氫氯噻嗪、卡維地洛片、非洛地平緩釋片、阿托伐他汀鈣片。胰島素降糖本身存在低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，而卡維地洛阻斷β受體的作用可能會(huì)增強(qiáng)胰島素的作用，一旦發(fā)生低血糖，其癥狀又易被后者掩蓋不易被發(fā)現(xiàn)。因此糖尿病患者不推薦首選卡維地洛降壓，病情所需使用時(shí)應(yīng)做好用藥教育，注意監(jiān)測(cè)血糖。有研究認(rèn)為合并用藥及其數(shù)量的多少是老年人發(fā)生嚴(yán)重ADR的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[5]。

本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)中西藥盲目聯(lián)用在兒童處方中較為常見。例如1.5歲男童，診斷為上呼吸道感染，用藥為蒲地藍(lán)消炎口服液、羚黃寶兒丸、頭孢地尼分散片、小兒偽麻滴劑和對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑。處方中西藥與中成藥有很大程度的交叉治療范圍，如此過度治療既浪費(fèi)藥物又易發(fā)生ADR。此現(xiàn)象的發(fā)生考慮與以下因素有關(guān)：西醫(yī)師對(duì)中醫(yī)藥理論、辨證施治的配伍、適應(yīng)癥、藥品組方等缺乏系統(tǒng)了解；醫(yī)師誤認(rèn)為中成藥無毒副作用，憑經(jīng)驗(yàn)使用中成藥[6][7][8][9]。此外，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局2007 年公告已不批準(zhǔn)含有右美沙芬、偽麻黃堿等成分的藥物用于2歲以下兒童，本處方中小兒偽麻美滴劑明確含有以上兩種成分。

總之，我院處方點(diǎn)評(píng)工作的開展促進(jìn)了臨床合理用藥。但在抗菌藥物和注射劑應(yīng)用方面仍需藥師嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)管理；關(guān)注特殊人群用藥也應(yīng)是我們深入開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)，以期能真正做到促進(jìn)臨床用藥的安全、有效、合理。