王亞光，呂維富，李兵

子宮肌瘤子宮動脈栓塞術中瘤體與卵巢血供的相關性及臨床觀察

王亞光，呂維富，李兵

目的回顧性分析子宮肌瘤行子宮動脈栓塞（UAE）治療過程中瘤體血供與子宮動脈卵巢支（OB）及卵巢動脈（OA）顯影的相關性與臨床治療觀察。方法通過對363例診斷明確的子宮肌瘤患者行UAE治療，觀察瘤體血供及OB、OA顯影情況，術后隨訪瘤體變化情況及追蹤監(jiān)測卵巢功能。結果瘤體血供分為由一側為主型（34.16%）、雙側均勻型（43.80%）、單一側型（22.04%）；其中均勻型OB顯影明顯多于其他兩組（P＜0.05），而乏血供側子宮動脈OA要多于其他子宮動脈（P＜0.05）。OB顯影患者卵巢功能出現(xiàn)一過性障礙，3個月后恢復正常，并且各種不同血供類型瘤體縮小變化未見明顯差異。結論子宮肌瘤血供分型與OB、OA對卵巢供血存在著平衡相關性，特別對于乏血供側子宮動脈栓塞應注意栓塞流量，防止出現(xiàn)卵巢早衰。

卵巢動脈；子宮肌瘤；動脈栓塞；卵巢功能

目前采用子宮動脈栓塞（uterine arterial embolization，UAE）治療子宮肌瘤已經(jīng)在臨床廣泛應用。但是卵巢由于存在子宮動脈卵巢支（ovarian branch，OB）及卵巢動脈（ovarian artery，OA）雙重供血的特殊性，使其在術后對卵巢功能的影響成為臨床關注重點。如何在最大程度上對子宮肌瘤進行治療，而同時保護卵巢功能，防止卵巢早衰的發(fā)生也成為UAE術的研究方向。本研究通過回顧性分析363例子宮肌瘤行UAE術中DSA造影及術后監(jiān)測卵巢功能變化總結如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院2010年4月至2013年6月對363例子宮肌瘤患者行子宮動脈栓塞術的DSA血管造影資料。其中多發(fā)性子宮肌瘤223例，單發(fā)子宮肌瘤140例；年齡28～47歲，平均（38.7±5.5）歲。

1.2血管造影及栓塞方法

常規(guī)右側股動脈穿刺，超選擇兩側子宮動脈造影。每側子宮動脈栓塞前造影對比劑注射速率3 ml/s，注射壓力50 kPa，對比劑10 ml。采用500 μm PVA顆粒在密切透視下緩慢輸注，對于OB及合并OA顯影側動脈時采用有限性子宮動脈栓塞［1］，保持子宮動脈主干及子宮-卵巢動脈吻合通暢，而OB未顯影側行飽和栓塞。栓塞后造影條件為對比劑5 ml，注射速率2 ml/s，注射壓力30 kPa。

1.3卵巢動脈及卵巢實質(zhì)顯影觀察

參照文獻［2］，本研究術中造影將肌瘤的血供也分為3型，A型（一側動脈供血為主型）：一側子宮動脈供血量顯著超過瘤體的1/2；B型（雙側動脈供血均衡型）：雙側子宮動脈供血量分別約為瘤體的1/2；C型（單純一側子宮動脈供血型）：血供全部或幾乎全部源自一側子宮動脈。

1.4瘤體變化隨訪方法

分別于介入術前，術后3、6、12個月彩色多普勒超聲監(jiān)測，估算瘤體體積大小。

1.5卵巢功能監(jiān)測方法

采用化學發(fā)光檢查法測定血促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）水平。

1.6統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，對瘤體血供分型計數(shù)資料采用χ2檢驗，而瘤體體積變化和縮小率以及術前、后卵巢功能隨訪情況計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，而組內(nèi)治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

雙側子宮動脈DSA血管造影見圖1。本研究363例患者中血供分別為：A型124例（34.02%）、B型159例（43.80%）、C型80例（22.04%）。OB顯影共110例（129側動脈），所有OB顯影患者均有不同程度卵巢實質(zhì)顯影；OB合并上行OA顯影58例（59側）；其中B型OB共49例（62側）顯影明顯多于A、C兩型（P＜0.05），A、C兩類中OB顯影分別39例、22例，并主要在乏血供側（P＜0.05）；而合并OA顯影者A型、C型分別為29例、19例，也均處于乏血供側（P＜0.05）且多于B型（P＜0.05）（表1）。

圖1　子宮動脈造影顯示子宮肌瘤不同供血類型

表1　不同血供類型OB、OA顯影情況

所有OB顯影組和未顯影組患者術前卵巢功能無明顯差異（P＞0.05）且均在正常范圍（表2）；而OB顯影組患者卵巢功能于術后1個月出現(xiàn)E2一過性降低、FSH升高（P＜0.05），3個月后均恢復正常，隨訪6、12個月均未發(fā)現(xiàn)與術前有明顯差異（P＞0.05）（表3）；OB未顯影者隨訪1、6、12個月均發(fā)現(xiàn)明顯異常（P＞0.05）。

表2　OB顯影組栓塞術前卵巢功能與未顯影組比較

A、B、C 3種血供類型隨訪6個月時，腫瘤縮小率最快，分別為（54.71±17.27）%、（59.81±21.49）%和（55.33±23.04）%，且3組差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；12個月時，腫瘤縮小率分別為（69.99± 26.38）%、（71.89±22.71）%和（65.93±28.93）%，同樣3組差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。按OB有無顯影進行6、12個月比較，療效也無明顯差異（P＞0.05）（表4）。

表3　OB顯影組栓塞術后巢功能隨訪

表4　OB有無顯影肌瘤體積隨訪情況

3　討論

OA在L2椎體的水平自腹主動脈的前外側壁發(fā)出，有時左側可發(fā)自左腎動脈，主要沿腰大肌前下行，同時發(fā)出分支供應輸卵管，在子宮角的附近與子宮動脈OB交通。因此在行UAE時特別是子宮肌瘤，由于子宮動脈增粗同時在造影經(jīng)常發(fā)現(xiàn)卵巢實質(zhì)及部分OA逆行顯影，在臨床上一般認為此情況應謹慎栓塞。因此本研究主要通過觀察OB、OA顯影患者術后卵巢功能及瘤體變化來評價UAE的療效。

一般認為子宮動脈及OA均可以參與肌瘤供血，但OA參與供血只占極少數(shù)，且走行較長，迂曲度大，且超選擇較困難，即使用微導管也未必能選擇性進入OB，所以本文僅通過子宮動脈方面研究肌瘤血供問題。由于子宮肌瘤的生長部位、體積大小的不同，從雙側子宮動脈所獲取的血供比例是有差異的［3］。

通過對雙側子宮動脈造影分析發(fā)現(xiàn)約43.80%患者瘤體血供以是B型，且其OB顯影明顯多于A、C兩型，這可能與均衡供血時同等注射壓力情況下瘤體血管相對豐富程度差異有關。有學者認為OB顯影及卵巢實質(zhì)染色時，提示卵巢的2個血供來源間存在一個平衡［4］。這點在合并OA顯影更加明顯，栓塞前在超選擇子宮動脈造影時OA逆流顯影者A、C兩型明顯多于B型，并且主要位于乏血供側。瘤體相當于“蓄液池”［5］作用，其內(nèi)的血管具有虹吸作用，可以減少對比劑進入OB及OA，而在A、C型的乏血供側同等注射壓力而相當于在失去“蓄液池”作用時出現(xiàn)對比劑大量進入OB及OA使其顯影。反之，在A、C兩型富血供側則因為瘤體虹吸作用則極少出現(xiàn)OB及OA顯影。

在OB顯影尤其是合并OA顯影時，一般即使采用低速流控法輸注直徑適宜的栓塞劑，在保證瘤體充分栓塞同時也不可避免少量栓塞劑進入卵巢，這也充分說明了OA與OB之間平衡理論上是異位栓塞的因素之一。本文OB顯影組栓塞后1個月出現(xiàn)一過性E2水平降低與FSH上升，這可能與卵巢功能暫時出現(xiàn)了缺血性破壞有關［6］，類似于子宮切除后導致的卵巢血供障礙，其血供因異位栓塞不同程度減少，而處于缺氧狀態(tài)及營養(yǎng)缺乏，隨之影響甾體激素的合成及卵泡的發(fā)育。并且栓塞后子宮作為性激素的靶器官，打亂了受體的負反饋作用，內(nèi)分泌平衡也隨之被打破，致使出現(xiàn)卵巢功能障礙［7］。

解剖學上一般認為，OB僅供應卵巢實質(zhì)的內(nèi)1/3和輸卵管的內(nèi)2/3，而卵巢外2/3和輸卵管其他部分血供來自OA，所以在對于OB合并OA顯影一側子宮動脈要更加注意控制栓塞劑釋放流速并盡量保持OB與OA吻合通暢，盡量避免卵巢實質(zhì)大量栓塞。國外學者研究［8］UAE后手術切除標本發(fā)現(xiàn)，雖然在血管造影顯示OB-OA吻合開通的所有側的輸卵管或卵巢都發(fā)現(xiàn)有栓塞劑，但其組織學上均未見缺血導致的壞死現(xiàn)象，說明術中即使對其進行保護也難以避免異位栓塞。同時卵巢出現(xiàn)異位栓塞，但也不會對生育年齡的卵巢功能造成較大的影響，這可能與生育年齡的卵巢血供比較豐富，而且2組血供可以建立有效的側支供應有關，因此不會造成卵巢組織的缺血性壞死［9］。本文中OB顯影組3個月后E2、FSH恢復正常水平，也說明隨著卵巢代償性的增大，是可以于術后短期內(nèi)逐漸恢復，這也僅限于中、短期研究。關于卵巢血供的破壞對其功能影響的長期隨訪監(jiān)測，仍缺乏進一步觀察［10-11］。

對于OB顯影患者術后為防止出現(xiàn)卵巢一過性衰竭導致閉經(jīng)及永久性早衰，除注意監(jiān)測卵巢功能外，必要時予以預防性激素替代治療，雌激素與其受體結合后可以刺激環(huán)繞卵泡周圍的毛細血管的增生，從而增加卵巢血流的灌注，促進側支循環(huán)建立。

通過對子宮動脈不同血供來源分組及OB有無顯影分組，分別對比栓塞術后瘤體縮小情況，發(fā)現(xiàn)其縮小效果基本相同，這也說明不同的血供其栓塞治療效果是相同的，并且在對OB顯影時雖采用低流量保護性栓塞時其效果和OB未顯影的飽和性栓塞其治療效果是相同的。這可能是肌瘤栓塞治療效果是取決于瘤體內(nèi)血管網(wǎng)水平上的栓塞程度，而不是單純的阻斷肌瘤主要供血動脈［12］，這說明栓塞僅需栓塞血管網(wǎng)水平，并非上一級動脈主干。并且，OB合并OA顯影主要存在于乏血供一側，僅需要行簡單的預防性栓塞即可。

根據(jù)Cicinelli等［13］用熱敏感導管多點測量子宮血流發(fā)現(xiàn)，子宮角在卵泡期和黃體期其主要血供分別為OB和OA，可以看出子宮動脈的血供與卵巢血供之間存在一種動態(tài)平衡，這種平衡尤其在子宮肌瘤血供不同情況下也存在著動態(tài)變化。因此，在對子宮肌瘤行UAE術時應保證療效的過程中應積極保卵巢，預防其功能永久性損傷，特別是重視術中OB及合并OA顯影情況，并謹慎考慮瘤體、卵巢供血存在的平衡相關性。

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Uterine arterial embolization for uterine fibroid：correlation between uterine fibroid and ovarianblood supply

WANG Ya-guang，Lü Wei-fu，LI Bing.Department of Interventional Radiology，Anhui Provincial Maternal and Child Health Institute，Hefei，Anhui Province 230001，China

Lü Wei-fu，E-mial：lwfqq@126.com

ObjectiveTo retrospectively analyze the correlation between uterine fibroid and ovarian blood supply，and to discuss the visualization of ovarian artery and uterine ovarian branch in uterine arterial embolization.MethodsA total of 363 patients with clinically-confirmed uterine fibroid were enrolled in this study.Uterine arterial embolization was carried out in all patients.The visualization of ovarian artery and uterine ovarian branch during angiography was recorded.After the procedure the changes of uterine fibroid and ovarian functions were followed up.The results were statistically analyzed.ResultsThe blood supply of uterine fibroid could be divided into three types：unilateral artery as the main source of blood supply（34.16%），bilateral balanced blood supply（43.80%）and unilateral uterine artery（22.04%）.The visualization rate of uterine ovarian branch in bilateral balanced blood supply type was significantly higher than that of other two types（P＜0.05）.The visualization rate of ovarian artery at the side which was lack of blood vessels was higher than that at the opposite side（P＜0.05）.Transient ovary functional impairment was observed in patients with visualization of uterine ovarian branch，which restored to normal in three months.No significant difference in the reduction of the tumor mass existed between each other among the different blood supply types.ConclusionThe blood supply types of uterine fibroids have a parallel relationship with the ovarian blood supply from ovarian artery and/or uterine ovarian branch.Special attention should be paid to the uterine arterial embolization of the side that is lack of blood vessels，and it is needed to carefully observe the embolization extent，the flow velocity，etc.during the performance of embolization so as to avoid ovarian function impairment.（J Intervent Radiol，2015，24：206-209）

ovarian artery；uterine fibroid；arterial embolization；ovarian function

R737.33

A

1008-794X（2015）-03-0206-04

2014-07-10）

（本文編輯：李欣）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.03.006

230001合肥安徽省婦幼保健院介入科，安徽醫(yī)科大學婦幼保健臨床學院

呂維富E-mail：lwfqq@126.com