金壯，曹軍英，張?bào)?，蔡惠紅，里子彧

超聲引導(dǎo)下PTCD與ERCP聯(lián)合治療惡性梗阻性黃疸十例

金壯，曹軍英，張?bào)?，蔡惠紅，里子彧

目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（UG-PTCD）與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合術(shù)解除惡性膽道梗阻的方法和效果。方法10例惡性膽道梗阻患者ERCP治療失敗后，立即行UG-PTCD，將導(dǎo)絲沿肝內(nèi)膽管、膽總管引入十二指腸。與ERCP對(duì)接后，行膽道支架植入或行梗阻物理因素解除。結(jié)果10例均獲得成功。UG-PTCD與ERCP對(duì)接獲得成功后的患者，術(shù)后血清膽紅素明顯下降。主要并發(fā)癥為發(fā)熱、血清淀粉酶升高和短暫血性膽汁。結(jié)論UG-PTCD與ERCP聯(lián)合治療是解決ERCP失敗后的一種新探索，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可明顯提高ERCP成功率。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；聯(lián)合術(shù)；梗阻性黃疸

惡性梗阻性黃疸多由胰腺癌晚期、膽總管腫瘤、肝膽管細(xì)胞癌、胃癌術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)引起；由于臨床癥狀隱匿，大多數(shù)患者在得到確診時(shí)已是疾病的晚期，很多患者失去了根治性切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后差［1］。臨床上對(duì)于無(wú)法手術(shù)的患者可采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（UG-PTCD）與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）置管、膽道支架行內(nèi)、外引流術(shù)治療［2］。目前，臨床上多傾向于ERCP置管、膽道支架行內(nèi)引流［2］，在ERCP不成功后，我院采取UGPTCD與ERCP聯(lián)合術(shù)進(jìn)行膽道支架植入治療惡性梗阻性黃疸取得理想療效。

1　材料與方法

1.1臨床資料

我院肝膽外科2012年7月—2013年10月惡性膽道梗阻住院患者10例，其中男6例，女4例，年齡59～86歲，平均72.5歲。10例中膽管腫瘤5例、胰頭癌2例、壺腹部腫瘤2例、腸道腫瘤膽道轉(zhuǎn)移1例。明確診斷后，因腫瘤晚期、年齡較大、體質(zhì)差或經(jīng)證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)而不能行外科手術(shù)。

1.2方法

所有患者均采用靜脈全麻，取俯臥位，首先應(yīng)用十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭行膽管插管，如十二指腸乳頭尋找困難、經(jīng)十二指腸乳頭插管未成功或?qū)Ыz無(wú)法通過狹窄段時(shí)，可轉(zhuǎn)行UG-PTCD與ERCP對(duì)接術(shù)。超聲引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，經(jīng)擴(kuò)張的右或左膽管分支避開血管穿刺插管（圖1）。在18 G PTC針置入膽道后，利用超滑黃斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)入十二指腸降段。然后變換體位呈俯臥位再行十二指腸鏡檢查。十二指腸鏡進(jìn)入至十二指腸乳頭，應(yīng)用圈套器圈套已經(jīng)進(jìn)入十二指腸導(dǎo)絲（UG-PTCD-ERCP對(duì)接）。經(jīng)十二指腸鏡側(cè)空拉出，順導(dǎo)絲置入造影導(dǎo)管行阻塞段遠(yuǎn)、近端造影以便準(zhǔn)確了解梗阻段的部位及長(zhǎng)度，以決定植入支架長(zhǎng)度。然后，循導(dǎo)絲引入支架到梗阻部位上方釋放支架，造影，確定通暢后結(jié)束操作。所有患者術(shù)前均檢查凝血時(shí)間，總膽紅素等血清生化指標(biāo)。術(shù)前使用維生素K1 3 d，術(shù)前1 d起使用廣譜抗生素3～7 d。

圖1　彩色多普勒超聲引導(dǎo)下引入導(dǎo)絲

圖2　超滑黃斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)支架植入過程

2　結(jié)果

10例UG-PTCD與ERCP聯(lián)合術(shù)均獲得成功。患者術(shù)前與術(shù)后3 d肝功能指標(biāo)比較，其中9例患者血清總膽紅素水平從術(shù)前平均水平（267.33± 129.85）μmol/L降至術(shù)后（152.28±106.08）μmol/L，下降43.03%；血清直接膽紅素從術(shù)前（182.78± 97.22）μmol/L降至術(shù)后（89.19±80.52）μmol/L，下降55.94%；其中1例患者術(shù)后血清總膽紅素水平從術(shù)前280.50 μmol/L升至術(shù)后299.00 μmol/L，血清直接膽紅素從術(shù)前207.92 μmol/L升至術(shù)后219.15 μmol/L。4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，予抗生素治療得到控制。4例出現(xiàn)淀粉酶輕度升高，行奧曲肽皮下注射治療后，降至正常。3例出現(xiàn)短暫血性膽汁，經(jīng)過術(shù)后繼續(xù)使用維生素K1，血性膽汁消失。

3　討論

梗阻性黃疸一旦出現(xiàn)，腫瘤已發(fā)展為晚期。本組有3例患者術(shù)前膽紅素均超過300 μmol/L。內(nèi)毒素血癥是梗阻性黃疸患者術(shù)后高并發(fā)癥和高病死率的重要原因。惡性膽道梗阻患者的減黃治療就顯得尤為重要。

對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，傳統(tǒng)上常選擇膽管內(nèi)、外引流。PTCD就是目前已被廣泛應(yīng)用于減黃治療的簡(jiǎn)便易行的方法。通過UG-PTCD可以行內(nèi)引流、內(nèi)外聯(lián)合引流或外引流（包括PTCD支架植入），為無(wú)法手術(shù)根治的患者行姑息性膽道減壓，有利于提高晚期患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命［3］。UG-PTCD外引流膽汁效果較好，但易發(fā)生引流管堵塞、感染、脫落和膽汁丟失造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡等并發(fā)癥。相對(duì)于外引流，ERCP內(nèi)引流術(shù)則避免上述缺陷，明顯改善患者的生活質(zhì)量，因此，ERCP已成為解除梗阻性黃疸的首選方法。然而對(duì)于惡性梗阻性黃疸，ERCP卻不能建立起有效的內(nèi)引流通道，大多數(shù)以失敗而告終。相關(guān)研究表明PTCD輔助支架置放治療膽管和十二指腸惡性梗阻是一種有效方法［4］，PTCD也是對(duì)內(nèi)鏡引流治療方法的重要補(bǔ)充［5］；因此UG-PTCD與ERCP聯(lián)合術(shù)很好的彌補(bǔ)各自缺陷。

我們認(rèn)為對(duì)于：①膽道梗阻；②血清膽紅素升高；③凝血時(shí)間正?；蚪咏?；④不宜手術(shù)治療的病例，支架植入治療能有效解除黃疸；⑤腫瘤無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移的患者治療后預(yù)期生存期＞3個(gè)月；⑥狹窄以上膽管擴(kuò)張較明顯的患者，經(jīng)ERCP檢查乳頭病變嚴(yán)重，造影不成功或膽管明顯狹窄致導(dǎo)絲無(wú)法通過等情況，實(shí)行UG-PTCD與ERCP聯(lián)合支架植入是一種很好的選擇［6］。本組10例均成功植入支架。其中9例患者術(shù)后3 d血清總膽紅素和直接膽紅素較術(shù)前明顯下降，臨床癥狀得到明顯改善，手術(shù)效果確切；僅1例患者術(shù)后3 d血清總膽紅素和直接膽紅素較術(shù)前升高，黃疸癥狀有所加重，行超聲檢查，結(jié)果提示膽總管末端泥沙樣沉積物，考慮由于UG-PTCD操作造成肝內(nèi)血管-膽管瘺，血液進(jìn)入膽道內(nèi)，術(shù)后繼續(xù)服用維生素K1，造成血液機(jī)化，與膽汁混合一起形成沉積物。遂再次行ERCP，術(shù)后膽道引流通暢，血清總膽紅素和直接膽紅素均下降，黃疸癥狀得到緩解。

UG-PTCD與ERCP聯(lián)合術(shù)應(yīng)注意：①選擇適當(dāng)UG-PTCD穿刺部位。肝門區(qū)以上的梗阻，采用患側(cè)擴(kuò)張的膽管進(jìn)行穿刺；肝門區(qū)以下的梗阻，肝左葉穿刺容易，但角度問題進(jìn)入膽總管難度較大；肝右葉穿刺越過狹窄段較易，有學(xué)者認(rèn)為右肝管前支穿刺成功率高［7］。右肝管前支穿刺入路與膽管角度小，留置管不易在膽管內(nèi)打褶，入路總長(zhǎng)度及留置在膽管內(nèi)的長(zhǎng)度都比選擇左肝管外下支穿刺的長(zhǎng)。選擇右肝管前支穿刺置管后，留置管引流通暢且不易脫落。②穿刺選擇內(nèi)徑＞4 mm的膽管，且針道應(yīng)與靶點(diǎn)膽道走行方向呈60°～90°。③在導(dǎo)絲試圖通過膽管狹窄段時(shí)，操作時(shí)首先應(yīng)使導(dǎo)管到達(dá)狹窄段的近端，若近端難以找尋，可采用正側(cè)位透視以了解膽管的前后走行方向并引導(dǎo)導(dǎo)絲抵達(dá)；其次應(yīng)合理調(diào)整PTC針針面的角度及黃斑導(dǎo)絲的方向，耐心、輕柔、試探式的推進(jìn)導(dǎo)絲，切忌暴力操作，以免形成假道；由于黃斑導(dǎo)絲超滑特性，一般的狹窄膽管均可以通過導(dǎo)絲。如上述方法不能通過狹窄段，則通過解痙、抗感染消腫、引流、化療等多種輔助處理，絕大多數(shù)完全型阻塞的膽管可通過導(dǎo)絲。④采取靈活有效的對(duì)接方式，不強(qiáng)求一次成功。如ERCP失敗，特別是患者體質(zhì)較虛弱，不宜行創(chuàng)傷較大的手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)及早采取UG-PTCD術(shù)，以減少肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，待一般情況好轉(zhuǎn)后再實(shí)施與ERCP聯(lián)合治療。

總之，由于惡性梗阻性黃疸患者生存期較短，多數(shù)患者死亡時(shí)內(nèi)支架仍然通暢，并且多數(shù)內(nèi)支架阻塞通過再次介入治療仍可獲得較好療效。因此認(rèn)為UG-PTCD與ERCP聯(lián)合膽道內(nèi)支架植入術(shù)是作為ERCP失敗后解決膽道梗阻又一安全、有效新方法，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

［1］Chu D，Adler DG.Malignant biliary tract obstruction:evaluation and therapy［J］.J Natl Compr Canc Netw，2010，8:1033-1044.

［2］Rerknimitr R，Kladcharoen N，Mahachai V，et al.Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma［J］.J Clin Gastroenterol，2004，38:518-523.

［3］Sut M，Kennedy R，McNamee J，et al.Long-term results of percutaneoustranshepaticcholangiographicdrainagefor palliation of malignant biliary obstruction［J］.J Palliat Med，2010，13:1311-1313.

［4］瞿旭東，顏志平，王建華，等.經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)（PTCD）輔助支架置放治療膽管和十二指腸惡性梗阻［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，39：289-292.

［5］潘步建，宋洪亮，賀亞東，等.經(jīng)皮膽道金屬支架置入術(shù)治療晚期惡性梗阻性黃疸的療效分析［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17：166-167.

［6］Mcdougall N，Edmunds SE.An audit of metal stent palliation for malignant biliary obstruction［J］.J Gastroenterol Hepatol，2001，16:1051-1054.

［7］陳永超，連娟，羅福成，等.經(jīng)皮肝膽管穿刺置管術(shù)治療惡性腫瘤致膽道梗阻的臨床價(jià)值［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2009，12：271-273.

Ultrasound-guided PTCD combined with ERCP for the treatment of malignant obstructive jaundice：initial experience in 10 cases

JIN Zhuang，CAO Jun-ying，ZHANG Yun，CAI Hui-hong，LI Zi-yu. Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Shenyang，Liaoning Province 110840，China

CAO Jun-ying，E-mail：caojunying@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）combined with endoscopic retrograde cholangio-pancreatography（ERCP）in treating malignant obstructive jaundice，and to discuss its technical points.MethodsA total of ten cases with malignant biliary obstruction were enrolled in this study.After the failure of ERCP treatment，the patients had to be treated with ultrasound-guided PTCD immediately.The guide-wire was inserted into the duodenum through intrahepatic bile duct and common bile duct to connect with ERCP，which was followed by the biliary stent implantation or the removal of physical factors causing obstruction.The clinical results were analyzed.ResultsTechnical success was obtained in all 10 cases.In the patients who underwent a successful guide-wire docking with ERCP the postoperative serum bilirubin was significantly decreased.The main complications were fever，elevation of amylase and transient bloody bile.ConclusionWith the help of docking technique the combination use of ultrasound-guided PTCD and ERCP is a new tentative treatment for malignant obstructive jaundice after the failure of initial ERCP treatment.This technique carries promising value in clinical practice as it can significantly increase the success rate of ERCP.（J Intervent Radiol，2015，24：223-225）

ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage；endoscopic retrograde cholangio-pancreatography；combination operation；obstructive jaundice

R735.8

A

1008-794X（2015）-03-0223-03

2014-05-20）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.03.010

710032西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（金壯）；沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院特診科（曹軍英、張?bào)蕖⒉袒菁t、里子彧）

曹軍英E-mail：caojunying@hotmail.com