北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）陳梅 劉丹丹

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲的婦女。子宮黏膜下肌瘤是突向子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)的子宮肌瘤，占10～15%[1]。傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)，宮腔鏡檢查的問(wèn)世以及配合鏡下電切術(shù)為治療子宮粘膜下肌瘤提供了一種革新性的方法，并為保留生育能力和生殖器官的完整性提供了可能。我院自2008年開(kāi)始將宮腔鏡電切術(shù)嘗試用于子宮粘膜下肌瘤的治療，現(xiàn)將2009年1月～2014年12月在我院行B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma, TCRM)的89例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例89例，均為我院住院患者。術(shù)前經(jīng)臨床癥狀、體征、陰超診斷為子宮粘膜下肌瘤，且術(shù)后經(jīng)宮腔鏡及病理檢查確診。平均年齡32.8±10.1歲(25～58歲)，絕經(jīng)期患者8例。臨床表現(xiàn)為子宮異常出血(包括月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、子宮不規(guī)則出血、絕經(jīng)后出血、性交后出血)66例，陰道異常排液或分泌物增多者19例，陰道內(nèi)脫出物10例，無(wú)癥狀者12例。其中合并失血性貧血者23例，合并痛經(jīng)者15例，合并不孕者11例。單發(fā)肌瘤73例，多發(fā)肌瘤16例；有蒂者（0型）56例，無(wú)蒂者（I型及Ⅱ型）33例。所有患者術(shù)前超聲提示：子宮徑線之和≤20cm，最大肌瘤直徑≤5cm，且均為術(shù)后隨訪至6個(gè)月者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 手術(shù)前對(duì)所有患者完善常規(guī)檢查。貧血患者予以糾正，使血紅蛋白升至80g／L以上方可手術(shù)，血糖過(guò)高患者給予降糖治療，陰道炎癥患者經(jīng)抗感染治療后手術(shù)。手術(shù)時(shí)間確定在患者正常月經(jīng)結(jié)束后3～7天，對(duì)于月經(jīng)后仍陰道淋漓出血的患者經(jīng)止血治療5～7天后手術(shù)。宮腔鏡術(shù)前禁食水6h，術(shù)前晚上陰道后穹窿置入400μg米索前列醇行軟化宮頸治療。術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)方法：0型肌瘤體積小于3cm者可用環(huán)形電極切斷瘤蒂后將瘤體夾出；大于3cm者先切除部分肌瘤組織，使瘤體縮小，之后再切斷瘤蒂并夾出。I、Ⅱ型肌瘤用環(huán)形電極沿著肌瘤底部將被膜切開(kāi)，分清肌瘤與肌層的分界，壓迫肌瘤的同時(shí)將肌層鈍性剝離，之后通過(guò)子宮的收縮作用，使肌瘤向子宮腔內(nèi)突出，再利用切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出五步手法完成手術(shù)[2]。

1.3 術(shù)后隨診 術(shù)后第1、3、6個(gè)月門(mén)診隨訪月經(jīng)情況及臨床癥狀，并行婦科檢查及超聲檢查，了解子宮大小、有無(wú)殘余肌瘤及剩余肌瘤組織的變化情況。

1.4 手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]①滿意：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)癥狀改善，月經(jīng)量正常，月經(jīng)周期規(guī)律、痛經(jīng)減輕或消失、無(wú)肌瘤殘留或殘存肌瘤組織無(wú)增大。②不滿意：癥狀未改善，子宮異常出血存在，殘存肌瘤生長(zhǎng)需再次手術(shù)或進(jìn)一步處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組89例子宮粘膜下肌瘤患者，在B超監(jiān)護(hù)下，84例一次性完成手術(shù)，2例I型肌瘤因體積大術(shù)中出血多，肌瘤未切凈予水囊壓迫止血而被迫停止手術(shù)，3例Ⅱ型肌瘤過(guò)多突向肌層，為防止子宮穿孔未能一次切凈，而終止手術(shù)。全部病例順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，無(wú)大出血、子宮穿孔、盆腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 不同類型肌瘤術(shù)中、術(shù)后情況的比較 根據(jù)陰超及術(shù)前宮腔鏡檢查的結(jié)果，按照荷蘭Haarlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，將肌瘤分為0、I及Ⅱ型。有蒂（0型）組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯低于無(wú)蒂（I及Ⅱ型）組(P<0.05)，但手術(shù)滿意率明顯高于無(wú)蒂組(P<0.05)。見(jiàn)附表。

附表 不同類型肌瘤手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值 宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，無(wú)需開(kāi)腹，不影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)微創(chuàng)、安全有效、易接受，目前已成為子宮粘膜下肌瘤首選治療方法，在臨床上廣泛應(yīng)用。本文研究表明，宮腔鏡用于治療有蒂（0型）肌瘤，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均短于無(wú)蒂肌瘤（P＜0.05），所有0型肌瘤均一次性手術(shù)成功，術(shù)后效果優(yōu)于I及Ⅱ型肌瘤，因此TCRM適合全部0型和部分Ⅰ、Ⅱ型子宮粘膜下肌瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]宮腔鏡只適用于切除粘膜下肌瘤、內(nèi)突壁間肌瘤和子宮頸肌瘤，且直徑<5cm，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的熟練，適應(yīng)證已擴(kuò)展，肌瘤的大小已不作為限制手術(shù)的絕對(duì)指征。但是TCRM術(shù)前的宮腔鏡檢查是至關(guān)重要的，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肌瘤的數(shù)目、大小、位置、有無(wú)變性、向?qū)m腔內(nèi)突出的程度及宮腔鏡手術(shù)的可能性，是保證手術(shù)成功的前提條件[6]。另外，部分Ⅰ、Ⅱ型肌瘤可能一次手術(shù)無(wú)法切除干凈，往往需要二次及以上宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，必要時(shí)改行開(kāi)腹手術(shù)，因此術(shù)前要做好對(duì)患者及家屬的解釋工作，告知其手術(shù)不完全以及病變復(fù)發(fā)二次手術(shù)的可能[9]。

3.2 TCRM術(shù)中B超的監(jiān)測(cè)作用 TCRM是經(jīng)陰道在宮腔內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)，因視野不開(kāi)闊，部分時(shí)候電能的傳導(dǎo)估計(jì)不足，可能造成子宮穿孔。通過(guò)超聲全方位監(jiān)護(hù)手術(shù)過(guò)程，可以觀察到電切環(huán)的位置以及電熱作用下肌壁回聲的變化，以便確定切割的部位、深度、肌壁的變化，從而保證了手術(shù)的安全性，減少了手術(shù)的副損傷。B超監(jiān)護(hù)對(duì)切除較大肌瘤有定位和切割導(dǎo)向作用[7]。肌瘤較大時(shí)，電切環(huán)需進(jìn)入肌瘤內(nèi)部進(jìn)行切割，術(shù)野暴露極其不清晰，利用B超可引導(dǎo)切割的方向, 監(jiān)測(cè)肌瘤殘存情況及子宮壁厚度，并能確定切割的范圍。另外，超聲對(duì)膨?qū)m效果的觀察可以防止過(guò)度膨?qū)m，對(duì)防止手術(shù)并發(fā)癥起到了良好的效果。因此，提倡宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超全程監(jiān)護(hù)[10][11]。

3.3 宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的療效評(píng)價(jià) 本研究認(rèn)為手術(shù)效果與肌瘤類型、大小、數(shù)目、肌瘤生長(zhǎng)部位、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、熟練程度及操作水平有關(guān)，有蒂肌瘤術(shù)后療效明顯優(yōu)于無(wú)蒂者。Hart[8]等認(rèn)為患者年齡較大、子宮體積≤妊娠6周者、肌瘤直徑≤3cm者、肌瘤大部分位于宮腔內(nèi)者，治療效果較好。本組89例術(shù)前陰超檢查，肌瘤位于宮腔內(nèi)或大部分突向?qū)m腔，直徑在5cm以下，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，均獲得手術(shù)成功，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。

總之，本研究表明B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)療效肯定，安全性高，值得臨床普遍應(yīng)用。全程的B超引導(dǎo)是避免和及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵點(diǎn)，耐心細(xì)致的手術(shù)操作是杜絕并發(fā)癥的前提條件。