廣東省廣州市南海區(qū)第五人民醫(yī)院（528231）江穎鏘 黎新榮 胡建 張富強(qiáng)

輸尿管結(jié)石是臨床的常見病和多發(fā)病，屬于上尿路結(jié)石，多發(fā)生于中壯年，主要臨床癥狀為絞痛、血尿，常見并發(fā)癥是梗阻和感染。采取有效的方法，盡快找到病因，解除梗阻，對于緩解病痛、保護(hù)腎臟功能、防止結(jié)石復(fù)發(fā)至關(guān)重要[1]。臨床常用的手術(shù)方式包括開放性手術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)和輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，鈥激光配合內(nèi)鏡治療在臨床廣泛應(yīng)用，在直視下碎石，具有操作方便、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。鈥激光是激活離子鈥的激光晶體制成的固態(tài)脈沖激光裝置，具有視野小、高效安全、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點。筆者所在醫(yī)院選取180例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，旨在探討輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年6月我院收治的180例患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均行泌尿系統(tǒng)B超、平片（KUB）、CT及靜脈尿路造影（IVP）等檢查確診[4]；②告知患者病情，并簽署知情同意書；③排除精神病史、血液系統(tǒng)疾病、心律失常、嚴(yán)重的肝腎功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將180例患者分為研究組和對照組，各90例。研究組包括男性患者57例、女性33例，年齡24～69歲、平均（48.3±7.1）歲；病程1個月～6年，平均（2.2±0.9）年；輸尿管上段結(jié)石25例，中段結(jié)石30例，下段結(jié)石35例；左側(cè)41例，右側(cè)32例，雙側(cè)17例；結(jié)石大小5～26mm，平均（13.3±4.8）mm。對照組包括男性患者55例、女性35例，年齡23～70歲、平均（48.9±7.3）歲；病程1個月～6年，平均（2.4±1.1）年；輸尿管上段結(jié)石27例，中段結(jié)石31例，下段結(jié)石32例；左側(cè)40例，右側(cè)35例，雙側(cè)15例；結(jié)石大小5～25mm，平均（13.4±4.5）mm。兩組患者性別、年齡構(gòu)成、病程、結(jié)石部位和結(jié)石大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組 采用輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)：入手術(shù)室監(jiān)測生命體征，行腰硬聯(lián)合麻醉，測得麻醉平面滿意，使用Wolf8/9.8號輸尿管腎鏡（德國Richard-Wolf公司生產(chǎn)）及鈥激光系統(tǒng)（國產(chǎn)HANS-H75），取膀胱截石位，于直視下經(jīng)尿道置入輸尿管腎鏡，患側(cè)輸尿管口使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)入鏡，液壓泵灌注沖水，持續(xù)入鏡至結(jié)石部位，經(jīng)輸尿管鏡操作孔入鈥激光光纖，能量設(shè)置為0.5～1.2J、頻率8～10Hz，行直視下鈥激光碎石術(shù)，自結(jié)石周邊開始粉碎，直至結(jié)石直徑≤3mm，隨沖洗液排出，直徑較大顆?？捎萌∈Q取出。術(shù)后常規(guī)留置尿管及F5雙“J”管，應(yīng)用抗生素抗感染，輔以排石、利尿治療，4周后拔出雙“J”管。

1.2.2 對照組 采用輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)：入手術(shù)室監(jiān)測生命體征，行腰硬聯(lián)合麻醉，測得麻醉平面滿意，取膀胱截石位，使用Wolf 8/9.8號輸尿管腎鏡及9. 8kPa的灌注泵，流量200ml/ min，擴(kuò)張輸尿管開口并進(jìn)鏡，降低灌注壓力，控制流量，經(jīng)輸尿管鏡通道放置氣壓碎石桿，從結(jié)石的邊緣處將結(jié)石粉碎，直至結(jié)石直徑≤3mm，直徑較大顆粒用取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)留置尿管及F5雙“J”管，應(yīng)用抗生素抗感染，輔以排石、利尿治療，4周后拔出雙“J”管。

1.3 觀察指標(biāo) 綜合比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、碎石成功率、結(jié)石排凈率及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別為（28.3±3.2）min、(30.5±11.6)ml，均少于對照組的（41.4±4.2）min、（41.5±11.9）ml（P <0.05），研究組住院時間少于對照組（P<0.05），見附表1。

附表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

附表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

注：兩組患者手術(shù)時間比較，t=23.5367，P<0.001；兩組患者術(shù)中出血量比較，t=6.2795，P<0.001；兩組患者住院時間比較，t=6.0308，p<0.001。

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時間(d)研究組（n=90） 28.3±3.2 30.5±11.6 5.1±1.4對照組（n=90） 41.4±4.2 41.5±11.9 6.5±1.7

2.2 碎石成功率、結(jié)石排凈率 研究組碎石成功率、結(jié)石排凈率分別為96.7%、97.8%，均高于對照組的85.6%、87.8%（P<0.05），見附表2。

附表2 兩組患者碎石成功率、結(jié)石排凈率比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的21.1%（P<0.05），見附表3。

附表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病，發(fā)病率逐年升高，易在輸尿管狹窄處發(fā)生嵌頓，常伴有明顯的腎絞痛、血尿等臨床癥狀，輸尿管結(jié)石長時間嵌頓，可能會損傷輸尿管黏膜，阻塞尿液排泄，造成梗阻和腎積水等，需急診治療[5]。氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲及液電碎石等均是經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療的常用方法[6]。其中，氣壓彈道碎石術(shù)在臨床應(yīng)用較廣泛，經(jīng)濟(jì)實用，患者易于接受，可有效粉碎較難治療的大結(jié)石，但其治療中使用的氣壓探桿，產(chǎn)生的沖力較大，易造成結(jié)石上移甚至進(jìn)入腎臟，術(shù)后需采用體外沖擊波碎石術(shù)或開放性手術(shù)輔助治療，對患者帶來二次損傷[7][8]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鈥激光以其高效的碎石能力及很小的組織穿透性，被證實為極好的能量源。鈥激光是激活離子鈥的激光晶體制成的固態(tài)脈沖激光裝置，具有操作簡便、微創(chuàng)、高效等優(yōu)點，有效提高了結(jié)石清除率，能量通過細(xì)小的光纖傳導(dǎo)，汽化結(jié)石表面水形成微小氣泡，產(chǎn)生瞬間高能量，可有效粉碎各種化學(xué)成分的結(jié)石，使之順利排出體外，對軟組織有一定切割能力，不易引起結(jié)石移位，同時，沖洗液可大量吸收光纖維及結(jié)石周圍的能量，降低穿透深度，極大地減少了對周圍組織的損傷[9]。Xiao-jian G[10]等研究結(jié)果表明，輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)的主要并發(fā)癥包括發(fā)熱、術(shù)后感染、嚴(yán)重出血、黏膜撕脫、尿外滲、輸尿管穿孔等，術(shù)中需常規(guī)放置雙“J”管，可有效減少術(shù)后腎絞痛、輸尿管狹窄等發(fā)生率[11]。輸尿管口成功進(jìn)鏡是手術(shù)成功的關(guān)鍵，患者患側(cè)下肢下垂，使尿道外口與輸尿管口盡量處于同一直線，避免暴力突破，碎石圍繞結(jié)石周邊逐步深入，在進(jìn)鏡到達(dá)結(jié)石部位后降低沖洗液沖擊力，減少結(jié)石沖回的可能[12]。王艷波[13]等研究結(jié)果顯示，輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)適用范圍廣，無需擴(kuò)張輸尿管，在直視下碎石，具有損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可同時治療輸尿管狹窄及增生息肉，視野清晰，結(jié)石定位準(zhǔn)確，結(jié)石回沖率低，單次碎石成功率高。因此本研究中分別采用輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)和輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)治療，旨在探討輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效和安全性，結(jié)果表明：研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組（P<0.05），碎石成功率、結(jié)石排凈率均高于對照組（P<0.05），在術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組發(fā)熱、嚴(yán)重出血、黏膜撕脫、尿外滲、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），同孫路[14]等研究結(jié)果一致，證明輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果滿意，具有操作簡便、微創(chuàng)、高效等優(yōu)點，有效提高了結(jié)石清除率。

綜上所述，輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果顯著，安全有效，定位準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，結(jié)石清除率高，值得臨床推廣應(yīng)用。