天津市婦女兒童保健中心（300070）王萍 陳敏 吳麗更

完善的根管治療是最有效的治療牙髓病及根尖周病的方法。然而，在根管預(yù)備過程中會產(chǎn)生大量的牙本質(zhì)碎屑，與軟組織殘渣混合，粘附于根管壁表面，形成由無機(jī)成分和有機(jī)成分組成的深入到牙本質(zhì)小管內(nèi)達(dá)1～40μm的玷污層[1]。玷污層中包含了細(xì)菌及代謝產(chǎn)物和壞死組織，玷污層為細(xì)菌向牙本質(zhì)小管深層滲入提供了大量的基質(zhì)[2]，許多的細(xì)菌進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)定植、滋生，是導(dǎo)致根管治療失敗的關(guān)鍵因素[3]。同時，玷污層的存在不僅阻礙了消毒劑和根管充填材料深入牙本質(zhì)小管[4]，而且在充填材料與根管壁之間形成了細(xì)菌感染與微滲漏的潛在通道，降低了根管充填糊劑對根管壁的順應(yīng)性和滲透性，從而對充填材料的封閉性產(chǎn)生影響根管。沖洗能有效去除玷污層NaOCl聯(lián)合EDTA是國際公認(rèn)的有效去除玷污層的沖洗液組合。NaOCl能去除玷污層中的有機(jī)成分，EDTA能去除玷污層中的無機(jī)成分[1]。然而即使3% NaOCl與17% EDTA的聯(lián)合應(yīng)用也不能完全去除根管玷污層。

沖洗液輔助沖洗設(shè)備進(jìn)行根管沖洗，是否能提高玷污層的清除效果，目前的研究結(jié)論尚不一致。本研究的目的是應(yīng)用3% NaOCl作為基礎(chǔ)沖洗液，17% EDTA作為終末沖洗液，分別配合PUI或EA或側(cè)方開口沖洗針輔助進(jìn)行根管沖洗30秒或60秒，比較根管玷污層的清除效果。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)牙的采集 收集天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科門診新鮮拔除的牙周病患者的無齲單根上頜前牙60顆，去除牙石和牙周膜后儲存于0.1%麝香草酚溶液中備用。

1.2 實(shí)驗(yàn)牙分組及制備 將60顆離體牙均在距根尖15mm處截冠。用ISO#10 K-file疏通根管，在K-file尖端剛從根尖孔露出時調(diào)整固定參考點(diǎn)，記錄止動片到器械尖端的距離，將此距離減去1mm定為工作長度（WL）。使用機(jī)動ProTaper（Dentsply/Maillefer, Switzerland）按照廠家推薦的使用方法進(jìn)行根管預(yù)備至F3。在根管預(yù)備過程中，每更換一次器械，使用1mL3% NaOCl（Septodont, Saint-Maur, France）沖洗。在此沖洗過程中分別輔助使用PUI、EA或側(cè)方開口沖洗針。為了避免NaOCl與EDTA (META, Chungbuk, ROK)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，在NaOCl沖洗后使用5 mL無菌蒸餾水沖洗根管，用17% EDTA進(jìn)行終末沖洗1 min。最后用5 mL無菌蒸餾水沖洗根管，并以紙尖干燥。在應(yīng)用PUI或EA輔助沖洗的過程中，工作尖應(yīng)盡量深入根管內(nèi)并上下提拉，做到無阻力無嵌塞，保證沖洗液回流通暢。

根據(jù)所用沖洗技術(shù)的不同分為如下6組。

①被動超聲30秒組（PUI-30s組）：每更換一次器械后，使用超聲工作尖#15（MT S piezo electric unit; Multi Task Cart, Obturaspartan, USA）攪動3%的NaOCl沖洗30 s；

②被動超聲組60秒組（PUI-60s組）：每更換一次器械后，使用PUI攪動3%的NaOCl沖洗60 s；

③EndoActivator30秒組（EA-30s組）：每更換一次器械后，使用3% NaOCl沖洗，并將10000 cpm的EA工作尖深入根管內(nèi)輔助沖洗30 s。在根管預(yù)備至F1之前選用EA黃色工作尖（15/02）（Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK），預(yù)備到F1之后，選用紅色（25/04）工作尖；

④ EndoActivator60秒組（EA-60s組）：每更換一次器械后，使用EA攪動3% NaOCl沖洗60 s；

⑤ 側(cè)方開口沖洗針30秒組（對照30s組）：每更換一次器械后，用3% NaOCl配合側(cè)方開口沖洗針（24/0.4）（江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司）沖洗30 s；

⑥ 側(cè)方開口沖洗針60秒組（對照60s組）：每更換一次器械后，用3% NaOCl配合側(cè)方開口沖洗針沖洗60 s。

1.3 掃描電鏡觀察 6組離體牙均使用無菌小棉球堵塞根管口，沿唇頰側(cè)牙體長軸做凹槽，使用鑿子沿槽劈開，放入2.5%戊二醛溶液中固定樣本24小時；固定后放入無菌蒸餾水中浸泡24h，再逐級脫水，制作樣品，噴金。使用熱場發(fā)射掃描電子顯微鏡（Nanosem430，F(xiàn)EI）觀察玷污層的去除情況，由一名未參與本研究的檢查者以盲法分別在實(shí)驗(yàn)樣本的根尖1/3(距根尖3 mm)、根中1/3(距根尖7mm)和根冠1/3(距根尖11mm)處隨機(jī)選取3個視野放大1000倍的區(qū)域進(jìn)行觀察并拍照。每顆離體牙得到18張放大1000倍的照片，共計1080張電鏡照片。

由未參與本次實(shí)驗(yàn)的2名口腔內(nèi)科醫(yī)生作為檢查者，對1080張電鏡照片的玷污層去除情況進(jìn)行評分，以排除檢查者的偏倚。前100張照片需進(jìn)行2次評分，以保持檢查者自身評分標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

1.4 評價計分標(biāo)準(zhǔn) 參考Hulsmann等的玷污層的分級標(biāo)準(zhǔn)：1=無玷污層,大部分牙本質(zhì)小管口開放；2=玷污層覆蓋根管壁和牙本質(zhì)小管口<25%；3=玷污層覆蓋根管壁和牙本質(zhì)小管口25%～50% ; 4=玷污層覆蓋根管壁和牙本質(zhì)小管50%～75%；5=玷污層覆蓋根管壁和牙本質(zhì)小管75%～100% 。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用多因素分析的t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)置在a= 0.05。所有統(tǒng)計分析均由SAS 9.2完成。

2 結(jié)果

2名檢查者間比較得到的kappa值>0.70，表明檢查者間有良好的一致性。

2.1 比較6組玷污層清除情況（表） EA組（EA-30s組、EA-60s組）、PUI組（PUI-30s組、PUI-60s組）與對照組（對照-30s組、對照-60s組）玷污層清除效果有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），且EA組和PUI組玷污層清除效果優(yōu)于對照組；EA-60s組與PUI-30s組玷污層清除效果有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）且EA-60s組玷污層清除效果優(yōu)于PUI-30s組。

EA-30s組與EA-60s組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；PUI-30s組與PUI-60s組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照-30s組與對照-60s組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見附表。

附表 6組的玷污層的平均值（±s）( Mean Value of the Smear Layer of the 6 Groups（±s）)

附表 6組的玷污層的平均值（±s）( Mean Value of the Smear Layer of the 6 Groups（±s）)

注：*有相同上標(biāo)字母的組別表示兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

組 別 數(shù)量 整體 冠 1/3 中 1/3 尖 1/3 EA-30s組 10 3.56 ± 0.92#* 2.28 ±0.21 3.39± 0.38 4.71± 0.30 EA-60s組 10 3.35 ± 1.06# 2.25 ± 0.27 3.19± 0.42 4.68 ± 0.32 PUI-30s組 10 3.82± 0.76* 3.82± 0.69 4.51 ± 0.58 4.88 ± 0.25 PUI-60s組 10 3.60 ±0.72# 1.61 ± 0.29 2.53 ± 1.30 4.18 ± 0.78對照-30s組 10 4.15 ± 0.61§ 2.25 ± 0.53 2.98 ± 0.86 4.73 ± 0.49對照-60s組 10 4.22 ±0.96§ 1.88± 0.60 2.65 ± 0.71 4.63 ± 0.35

3 討論

本研究的目的是應(yīng)用3% NaOCl作為基礎(chǔ)沖洗液，17% EDTA作為終末沖洗液，配合PUI、EA或側(cè)方開口沖洗針進(jìn)行根管沖洗30秒或60秒，比較根管玷污層的清除效果。

本研究結(jié)果顯示，被動超聲或Endoactivator輔助NaOCl進(jìn)行根管沖洗比僅使用側(cè)方開口沖洗針能更有效地去除玷污層，這與Rodig T的研究相似。當(dāng)NaOCl接觸牙本質(zhì)表面的有機(jī)物時，NaOCl使有機(jī)物液化，同時NaOCl分子不斷消耗，導(dǎo)致在牙本質(zhì)表面的NaOCl濃度下降。在NaOCl濃度降低的同時，持續(xù)地攪動沖洗液可以有效地提高NaOCl的作用效果。增加NaOCl與根管壁的接觸可以更有效地溶解有機(jī)物。所以通過機(jī)械攪動的方式使NaOCl及時更新并去除殘余的組織可以提高玷污層的清除效果。超聲和聲波器械能在根管內(nèi)產(chǎn)生聲微流。由于超聲或聲波的工作尖在根管內(nèi)振動，其附近的液體無方向性地、不依賴時間循環(huán)產(chǎn)生的作用。通常呈現(xiàn)為沿著整個銼向內(nèi)和向外的渦流，工作頻率越高，振幅越大，銼越細(xì)，則聲流速度越強(qiáng)。聲流效應(yīng)可產(chǎn)生剪切力，可以去除根管壁上的碎屑和玷污層，同時，進(jìn)入聲流區(qū)的生物物質(zhì)受到剪切力而分解。所產(chǎn)生的聲微流帶動液體運(yùn)動，使沖洗液更新，最終提高玷污層的清除效果。

本研究結(jié)果顯示Endoactivator輔助NaOCl進(jìn)行根管沖洗比被動超聲輔助NaOCl沖洗清除玷污層更有效，與Caron的研究結(jié)果一致。理論上說，工作尖振動頻率越高，振幅越大，沖洗液流速就越快。被動超聲比Endoactivator玷污層清除效果本應(yīng)該更好。然而，本研究顯示被動超聲的玷污層清除效果比Endoactivator差。Macedo等的研究表明超聲沖洗即使在最小的頻率也能產(chǎn)生空穴效應(yīng)，而聲波即使在最高頻率也不能產(chǎn)生空穴效應(yīng)。盡管被動超聲的頻率比Endoactivator高，但由于根管內(nèi)空間的限制導(dǎo)致被動超聲工作尖振動幅度受阻，沖洗液流速受限，因此并沒有產(chǎn)生更好的玷污層清除效果。但是，由于超聲沖洗的過程中，工作尖不可避免地會接觸到根管壁，對根管壁牙本質(zhì)產(chǎn)生切割作用，產(chǎn)生新的玷污層，影響其作用效果。Endoactivator雖然在沖洗過程中也會接觸到根管壁，但由于其工作尖光滑，對根管壁不產(chǎn)生切割作用，不會產(chǎn)生新的玷污層。這就解釋了強(qiáng)度更低的聲波清除玷污層的效果反而優(yōu)于強(qiáng)度高的超聲。

Kennedy等提出，根管壁的不規(guī)則形態(tài)會影響根管系統(tǒng)的完全封閉。本實(shí)驗(yàn)中根管壁上幾乎沒有形成損傷，這主要是由于Endoactivator工作尖表面光滑，堅韌，靈活，在振蕩過程中，對根管壁牙本質(zhì)無切割作用。超聲波在根管沖洗中能產(chǎn)生瞬間空穴作用，當(dāng)氣泡增大到一定程度，突然猛烈爆破產(chǎn)生巨大能量,能夠分解生物組織而產(chǎn)生非線性振動。而這種震動可以損傷根管壁，影響根管系統(tǒng)的完全封閉。

本研究表明所有沖洗方案根尖區(qū)玷污層清除效果都比較差，均不能完全清除玷污層。這與許多學(xué)者的研究相似。此外，本研究結(jié)果還表明無論使用何種沖洗方案，冠1/3區(qū)和根中1/3區(qū)的玷污層清除效果均優(yōu)于根尖1/3區(qū)。這可能是由于根尖1/3區(qū)牙本質(zhì)小管數(shù)量相對較少，開口小。且隨著年齡的增加，牙本質(zhì)礦化程度增加，而且根管直徑從根管口至根尖區(qū)逐漸變小，沖洗液到達(dá)根尖區(qū)的量少且回流差。

由此可見，使用EA和PUI可以提高玷污層的清除效果且沖洗30秒和60秒產(chǎn)生相似的玷污層清除效果。使用EA攪動NaOCl 60s可以產(chǎn)生最大的玷污層清除效果。