遲猛，李強(qiáng)

1.黑龍江省急救中心，黑龍江哈爾濱　150056；2.哈爾濱市第二醫(yī)院骨外科，黑龍江哈爾濱　150056

急診切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療開放性脛骨Pilon骨折的療效

遲猛1，李強(qiáng)2

1.黑龍江省急救中心，黑龍江哈爾濱150056；2.哈爾濱市第二醫(yī)院骨外科，黑龍江哈爾濱150056

目的研究開放性脛骨Pilon骨折患者采用開腹為內(nèi)固定與負(fù)壓封閉引流（VSD）聯(lián)合治療的臨床效果。方法整群選取臨床84例該院2013年1月—2015年1月期間急診科收治的開放性脛骨Pilon骨折患者，所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各42例。其中42例患者單純采用切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療作為對(duì)照組，另42例患者在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療作為觀察組。觀察兩組患者踝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)情況以及并發(fā)癥情況等。結(jié)果對(duì)照組、觀察組優(yōu)良率分別為85.71%、95.24%，觀察組明顯較高，P＜0.05。觀察組患者皮瓣愈合以及骨折愈合明顯多于對(duì)照組，P＜0.05。對(duì)照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.19%、4.76%，觀察組明顯較低，P＜0.05。結(jié)論切開復(fù)位內(nèi)固定與負(fù)壓封閉引流治療效果顯著，有效提高了踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)共能，骨折及皮瓣愈合情況也較好，值得臨床應(yīng)用及推廣。

開放性骨折；脛骨Pilon骨折；切開復(fù)位內(nèi)固定；負(fù)壓封閉引流；療效

開放性脛骨Pilon骨折是骨科常見(jiàn)骨折之一，由于受到高能量創(chuàng)傷而導(dǎo)致骨骼受力超出承受范圍，引起骨折的發(fā)生。Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折中較為嚴(yán)重的一種，其周圍軟組織合并損傷時(shí)，骨折更加難以處理。且脛骨遠(yuǎn)端血供較差，不能提供良好的營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)，在脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)會(huì)發(fā)生皮膚壞死、骨髓炎、感染以及骨折延遲愈合等眾多關(guān)節(jié)功能障礙［1-2］。既往臨床上對(duì)于開放性脛骨Pilon骨折患者多采用切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，雖然骨折復(fù)位較好，但臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)骨不連、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)的治療效果以及患者的生活質(zhì)量。如何提高開放性脛骨Pilon骨折患者的預(yù)后成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。該研究對(duì)該院2013年1月—2015年1月期間急診科收治的84例開放性Pilon骨折患者進(jìn)行研究，探討切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性脛骨Pilon骨折的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該84例研究對(duì)象均為整群選取的該院2013年1月—2015年1月期間急診科收治的開放性脛骨Pilon骨折患者，所有患者經(jīng)CT、MRI等檢查均符合開放性脛骨Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

對(duì)照組中男性患者26例，女性患者16例，年齡21～72歲，平均年齡（42.8±3.6）歲。骨折原因：交通事故傷19例，高空墜落傷12例，運(yùn)動(dòng)傷7例，打擊傷4例。根據(jù)Custilo分型：2型患者14例，3a型患者13例，3b型患者15例。觀察組中男性患者28例，女性患者14例，年齡20～76歲，平均年齡（42.6±3.8）歲。骨折原因：交通事故傷18例，高空墜落傷10例，運(yùn)動(dòng)傷9例，打擊傷5例。根據(jù)Custilo分型：2型患者12例，3a型患者12例，3b型患者18例。兩組患者上述資料（性別、年齡、骨折原因以及分型）均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

兩組患者均在入急診后6 h內(nèi)手術(shù)，患者術(shù)前常規(guī)抗生素治療，腰硬聯(lián)合麻醉，局部實(shí)行清創(chuàng)手術(shù)，采用碘伏、雙氧水及生理鹽水清洗傷口，將壞死組織由淺到深去除，修復(fù)損傷血管及神經(jīng)。

清創(chuàng)結(jié)束后，對(duì)照組患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，先固定腓骨，后恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端骨折，尤其注意前外側(cè)、內(nèi)踝以及后唇3處骨折。若出現(xiàn)骨折缺損，則進(jìn)行植骨操作。若骨折粉碎，則使用克氏針或松質(zhì)骨螺釘簡(jiǎn)單固定，并結(jié)合石膏外固定。

觀察組患者在上述基礎(chǔ)上采用負(fù)壓封閉引流治療，縫合筋膜組織不留死腔。選擇適合缺損大小的VSD材料（規(guī)格：5 cm×5 cm×1 cm；5 cm×15 cm×1 cm；10 cm×15 cm× 1 cm），將之與中心負(fù)壓吸引連接，調(diào)至300～450 mmHg，0.9%氯化鈉沖管，若出現(xiàn)引流管輪廓，VSD材料明顯下陷，薄膜無(wú)液體聚集，則負(fù)壓成功。術(shù)后每周換1次VSD，出現(xiàn)新鮮肉芽時(shí)植皮。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者踝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)情況以及并發(fā)癥情況等。踝關(guān)節(jié)功能采用Mazur評(píng)分［4］，優(yōu)：＞92分，行走自如，無(wú)疼痛，不影響日常生活；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛，活動(dòng)程度為正常情況下的75%；可：65～86分，踝關(guān)節(jié)疼痛較重，活動(dòng)度僅為正常的50%，需要止痛藥鎮(zhèn)痛；差：＜65分，行走疼痛，活動(dòng)度僅為正常的50%，踝關(guān)節(jié)腫痛。恢復(fù)情況包括皮瓣愈合、傷口感染、骨折愈合情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1踝關(guān)節(jié)功能

對(duì)照組、觀察組優(yōu)良率分別為85.71%、95.24%，觀察組明顯較高，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

2.2恢復(fù)情況

兩組患者恢復(fù)情況比較，觀察組患者皮瓣愈合率結(jié)果95.24%高于對(duì)照組結(jié)果76.19%，P＜0.05，觀察組骨折愈合率結(jié)果97.62明顯高于對(duì)照組結(jié)果83.33%，P＜0.05。見(jiàn)表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥包括切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)以及內(nèi)固定斷裂等，對(duì)照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.19%、4.76%，觀察組明顯較低，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

3　討論

Pilon骨折是一種嚴(yán)重的骨折類型，多數(shù)為粉碎性骨折。盡管隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，開放性脛骨Pilon骨折在臨床上也較為多見(jiàn)，臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)充足，但由于Pilon骨折多累積脛骨遠(yuǎn)端軟組織，周邊血供較差，因此骨折難愈合，治療難度大。多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)皮膚壞死、骨髓炎、關(guān)節(jié)功能障礙等多種并發(fā)癥，如何增加Pilon骨折患者的治療效果成為臨床骨外科較為棘手的問(wèn)題之一［5］。

目前臨床上對(duì)于開放性脛骨Pilon骨折有較多治療方法，其中包括外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定等，切開復(fù)位內(nèi)固定治療是以往臨床上最常用的治療骨折的手術(shù)方式，其可切開骨折部位進(jìn)行骨折復(fù)位，然后以內(nèi)固定螺釘或克氏針進(jìn)行加固，外加繃帶固定，促進(jìn)骨折愈合。而多數(shù)骨科學(xué)家也認(rèn)為，內(nèi)固定是較好的治療骨折的方式，不僅具有良好的復(fù)位，且可進(jìn)行早期功能鍛煉，最大程度避免了踝關(guān)節(jié)功能障礙［6］。但在實(shí)際效果中卻發(fā)現(xiàn)，單純使用內(nèi)固定治療容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂情況，使治療難度進(jìn)一步增加。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療效果顯著，成為近年來(lái)報(bào)道最多的治療開放性脛骨Pilon骨折的方式之一。研究表明，VSD不僅對(duì)患者創(chuàng)面起到隔離效果，使創(chuàng)面減少對(duì)外接觸，減少污染的發(fā)生；也由于其負(fù)壓沖洗的特點(diǎn)，使局部組織避免壞死和血腫，促進(jìn)骨折以及皮瓣的愈合，使患者早日康復(fù)，與學(xué)者陳仲育［7］研究結(jié)果一致。

該文對(duì)該院患者進(jìn)行上述方式治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者裸關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)95.24%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.76%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的85.71%、26.19%，P＜0.05。表明切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合VSD治療效果確實(shí)較好，并發(fā)癥顯著減少。而觀察組骨折愈合以及皮瓣愈合均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。也說(shuō)明了聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單純內(nèi)固定治療。這與學(xué)者毛興敏［8］的研究結(jié)果一致，其認(rèn)為采用切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療開放性脛骨Pilon骨折效果最佳。

綜上所述，對(duì)于開放性脛骨Pilon骨折患者來(lái)說(shuō)，切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療效果最佳，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥較少，值得臨床應(yīng)用及推廣。

［1］劉宗超，華強(qiáng)，王振龍，等.開放性Pilon骨折2種治療方法的療效比較［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（1）：88-89.

［2］張煒劍，毛瑞君，黃峰，等.Pilon骨折的診療研究進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，26（9）：1231-1233.

［3］趙榮財(cái)，邵林.后Pilon骨折的診斷與治療進(jìn)展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（4）：373-375.

［4］李朝暉.切開復(fù)位解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定治療Pilon骨折［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（9）：63-65.

［5］田大為，熊敏，何宏生，等.一期植骨結(jié)合VSD治療嚴(yán)重開放性Pilon骨折的療效分析 ［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2014，41（8）：521-524.

［6］陳圣，李增春.Pilon骨折的治療進(jìn)展 ［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20（6）：530-531.

［7］陳仲育.切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療開放性脛骨Pilon骨折的效果分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2015，37（3）：43-45.

［8］毛興敏.急診切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療開放性脛骨Pilon骨折的療效 ［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（11）：1683-1684.

Curative Effect of Emergency Operation Using Open Reduction and Internal Fixation Combined with Vacuum Sealing Drainage in Treatment of Open Tibial Pilon Fractures

CHI Meng1，LI Qiang2

1.Heilongjiang First Aid Center，Harbin，Heilongjiang Province，150056 China；2.Department of bone surgery，Harbin Second Hospital，Harbin，Heilongjiang Province，150056 China

Objective To research the clinical effect of combined treatment of open reduction and internal fixation combined with vacuum sealing drainage in treatment of patients with open tibial Pilon fractures.Methods 84 cases of patients with open tibial Pilon fractures admitted and treated in our emergency department in our hospital from January 2013 to January 2015 were selected and randomly divided into two groups with 42 cases in each，the control group were only treated with open reduction and internal fixation，the observation group were treated with open reduction and internal fixation combined with vacuum sealing drainage，the function of ankle joint，recovery condition and complication condition of the two groups were observed.Results The excellent and good rate in the observation group was obviously higher than that in the control group，（95.24%vs 85.71%），P＜0.05，the flap healing and fracture healing in the observation group were obviously more than those in the control group，P＜0.05，the incidence of complications in the observation group was obviously lower than that in the control group，（4.76%vs 26.19%）P＜0.05.Conclusion The treatment effect of open reduction and internal fixation combined with vacuum sealing drainage is obvious，and it can effectively improve the recovery function of ankle joint，and the fracture and flap healing condition is better，which is worth promotion and application.

Open fracture；Tibial Pilon fracture；Open reduction and internal fixation；Vacuum sealing drainage；Curative effect

R687

A

1674-0742（2015）12（c）-0088-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.088

遲猛（1974-），男，遼寧海城人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究工作。

（2015-09-25）