李言民　焦妮妮

[摘要] 目的 整群在腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度指導(dǎo)下采用硬膜外復(fù)合靜脈全麻的方式進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床效果。方法 探討選擇該院2014年1月—2015年8月?lián)衿谛薪Y(jié)直腸癌根治術(shù)患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為單純靜脈全麻組（GA組）和硬膜外復(fù)合靜脈全麻組（GEA組），每組各20例，麻醉中維持BIS值在50～55。記錄術(shù)前即入室安靜后（T1）、切皮時(shí)（T2）、離斷腫瘤時(shí)（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）、拔管即刻（T5）的血流動(dòng)力學(xué)變化、靜脈全麻藥用量、平均拔管時(shí)間及有無術(shù)中知曉、術(shù)后躁動(dòng)情況。 結(jié)果 GA組患者T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)血壓及心率較術(shù)前明顯增高（P< 0.05），而GEA組患者各時(shí)點(diǎn)血壓及心率較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），且GEA組患者T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)血壓及心率明顯低于GA組（P< 0.05）；另GEA組患者術(shù)后平均拔管時(shí)間及全麻藥物用量均明顯低于GA組（P< 0.05）。兩組患者均沒有術(shù)中知曉發(fā)生。 結(jié)論 在BIS監(jiān)測(cè)下，可以預(yù)防靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉的術(shù)中知曉，減輕結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少異丙酚及芬太尼的用量，從而縮短蘇醒時(shí)間，提高麻醉的安全性。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌根治術(shù)；腦電雙頻指數(shù)（BIS）；硬膜外復(fù)合靜脈全麻

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）12（c）-0012-03

The Clinical Research of Intravenous General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia Under BIS Monitoring Applied to the Radical Resection for Colorectal Cancer

LI Yan-min， JIAO Ni-ni

Department of Anesthesiology， Jiangsu Xuzhou City Hospital of TCM， Xuzhou， Jiangsu Province， 221006 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia with the bispectral index （BIS） monitoring of the depth of sedation in the radical resection for colorectal cancer. Methods 40 cases underwent elective radical resection for colorectal cancer in our hospital from January 2014 to August 2015 were randomly divided into general anesthesia group （GA group） and intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia （GEA group）， with 20 cases in each group. The BIS value was maintained at 50～55 during the anesthesia. The hemodynamics before the surgery， namely， after the sedation in the operating room（T1）， cutting the skin （T2）， dissection of the tumor（T3）， at the end of surgery （T4）， at the decannulation（T5）， dosage of drugs for general anesthesia， mean decannulation time， intraoperative awareness and postoperative agitation of the patients were recorded. Results The blood pressure and heart rate increased significantly in the GA group at T3， T4 and T5 compared with those at T1 （P<05）. The blood pressure and heart rate did not change significantly in the GEA group at T2， T3， T4 and T5 compared with those at T1（P>05）. The blood pressure and heart rate was much lower in the GEA group than that in the GA group at T3， T4 and T5， respectively （P<05）. The mean postoperative decannulation time was much earlier in the GEA group than that in the GA group （P<05）. The dosage of drugs for general anesthesia used in the GEA group was much less than that used in the GA group （P<05）. No intraoperative awareness occurred in both groups. Conclusion Intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia with the BIS monitoring can prevent the intraoperative awareness， relieve the stress response in the radical resection for colorectal cancer， reduce the dosage of propofol and fentanyl， shorten the time of emergence from the anesthesia and improve the safety of anesthesia.

[Key words] Radical resection for colorectal cancer； Bispectral index （BIS）； Intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia

在胸腹部手術(shù)中，硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻較單純?nèi)榫哂袀π源碳し磻?yīng)降低及術(shù)后并發(fā)癥減少等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用[1-2]。由于術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，全麻用藥宜適量，麻醉過深時(shí)易導(dǎo)致患者術(shù)中循環(huán)抑制，太淺時(shí)又容易出現(xiàn)術(shù)中知曉[3]，因此，該研究采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)術(shù)中鎮(zhèn)靜深度，進(jìn)一步探討硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的麻醉效果及安全性。整群選擇該院2014年1月—2015年8月?lián)衿谛薪Y(jié)直腸癌根治術(shù)患者40例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院2014年1月—2015年8月間擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男28例，女12例，年齡40～70歲，體重43～78 kg，無明顯心肺功能異常及出凝血功能障礙，無精神疾患，肝腎功能基本正常。將40例患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，單純靜脈全麻組（GA組）和硬膜外復(fù)合靜脈全麻組（GEA組），每組各20例。兩組患者性別組成均為男14例，女6例；年齡、體重、麻醉時(shí)間無明顯差異（P>0.05），見表1。

1.2 麻醉方法

患者入室后行頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及BIS。GEA組患者在L2-3間隙行硬膜外穿刺置管術(shù)，成功后注入試驗(yàn)量2%利多卡因5 mL，觀察5 min確認(rèn)麻醉效果并且沒有全脊麻征像，然后行靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，阿曲庫銨6～8 mg/kg，異丙酚緩慢推注，當(dāng)BIS值達(dá)到50左右時(shí)，行氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸。GA組患者直接行全麻誘導(dǎo)，方法同GEA組。麻醉維持：兩組患者均以阿曲庫銨0.6～0.8 mg/（kg·h）靜脈輸注，術(shù)中按需間斷靜注芬太尼，根據(jù)BIS值調(diào)整異丙酚輸注速度，維持BIS值在50～55。GEA組患者每隔60 min經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入0.45%羅哌卡因8～10 mL。術(shù)中出現(xiàn)低血壓（MAP下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%）時(shí)靜脈注射麻黃堿5 mg，出現(xiàn)心率減慢時(shí)（HR<50 bpm）靜脈注射阿托品0.25 mg。準(zhǔn)備關(guān)腹時(shí)停阿曲庫銨，準(zhǔn)備縫皮時(shí)停用異丙酚。術(shù)畢清除患者口腔和氣管內(nèi)分泌物，等待患者自然蘇醒，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，能聽從指令性動(dòng)作后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

患者入室10 min安靜后，測(cè)量MAP和HR作為術(shù)前基礎(chǔ)值（T1），并記錄切皮時(shí)（T2）、離斷腫瘤時(shí)（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）、拔管即刻（T5）的MAP、HR；記錄異丙酚的總用量和芬太尼用量、平均拔管時(shí)間及術(shù)中知曉、術(shù)后躁動(dòng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間不同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、心率變化比較

兩組患者術(shù)前血壓、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)，GA組心率和平均動(dòng)脈壓均明顯高于術(shù)前（P<0.05），而GEA組與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且GA組明顯高于GEA組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者全麻藥用量以及平均拔管時(shí)間的比較

GEA組異丙酚總量和芬太尼總量均較GA組減少，平均拔管時(shí)間較GA組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 術(shù)中知曉及術(shù)后躁動(dòng)情況

術(shù)后隨訪兩組患者均未發(fā)生中知曉，GA組有3例患者出現(xiàn)拔管時(shí)及（或）拔管后躁動(dòng)，GEA組患者無躁動(dòng)發(fā)生（χ2=1.13，P>0.25），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

研究表明，全麻可消除術(shù)中不良記憶，減輕患者的緊張情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)，但不能有效抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，而硬膜外阻滯可以在脊髓水平阻斷傷害性刺激向高級(jí)中樞的傳遞，降低交感神經(jīng)張力，進(jìn)而使血漿兒茶酚胺及皮質(zhì)醇類物質(zhì)分泌和釋放量下降，從而有利于維持手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)的刺激[4-5]。該研究中GA組患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大于GEA組和上述結(jié)論基本一致。由于硬膜外麻醉對(duì)盆腔神經(jīng)完善的痛覺阻滯作用，GEA 組患者芬太尼用量及異丙酚用量明顯減少，術(shù)后全麻藥殘留作用少，患者蘇醒較快；同時(shí)由于降低了患者蘇醒后的尿管刺激，術(shù)后很少發(fā)生躁動(dòng)。但因在硬膜外充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，全麻藥用量減少而可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中知曉，應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防。BIS對(duì)大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化的有較好的監(jiān)測(cè)作用，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、術(shù)中知曉等高度相關(guān)，目前已經(jīng)成為全麻中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)[6-7]。有報(bào)道稱，丙泊酚靜脈麻醉時(shí)，意識(shí)消失后1minBIS值為66.8，具有100%特異性的無意識(shí)狀態(tài)BIS臨界值為55[8]，故該研究將BIS值設(shè)定在50～55，以達(dá)到預(yù)防鎮(zhèn)靜過度和術(shù)中知曉的發(fā)生可能。

通過該研究，硬膜外復(fù)合靜脈全麻可以減輕結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少異丙酚及芬太尼的用量，從而縮短蘇醒時(shí)間，提高麻醉的質(zhì)量；同時(shí)，通過腦電雙頻指數(shù)的指導(dǎo)，可以預(yù)防其術(shù)中知曉的發(fā)生，是目前結(jié)直腸癌根治術(shù)較為理想的麻醉選擇，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-09-23）