閆俊芳 齊碧如 謝 玲

（福州市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001）

補(bǔ)充肌醇預(yù)防妊娠期糖尿病的meta分析

閆俊芳 齊碧如 謝 玲

（福州市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001）

目的 補(bǔ)充肌醇預(yù)防妊娠期糖尿病的臨床療效和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane liberty數(shù)據(jù)庫(kù)（2015年第1期）、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。收集補(bǔ)充肌醇預(yù)防妊娠期糖尿病的對(duì)照研究，采用循證醫(yī)學(xué)的方法，2名研究者獨(dú)立提取并交叉核對(duì)數(shù)據(jù)，對(duì)被納入對(duì)照研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用RevMan5.0軟件對(duì)下納入研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 4個(gè)對(duì)照研究（包括444例患者）被納入并分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①補(bǔ)充肌醇組妊娠期糖尿病的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組[OR=0.29，95%CI（0.19，0.44）]；②OGTT結(jié)果：補(bǔ)充肌醇組妊娠期糖尿病的空腹血糖、1 h后血糖、2 h后血糖均明顯低于對(duì)照組[WMD=-0.32，95%CI（-0.47，-0.17）]、[WMD=-0.63，95%CI（-1.01，-0.26）]、[WMD=-0.49，95%CI（-0.86，-0.13）] ；③新生兒體質(zhì)量：補(bǔ)充肌醇組新生兒體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組[WMD =-116.98，95%CI（-208.87，-25.09）] ；④并發(fā)癥：補(bǔ)充肌醇組新生兒低血糖的發(fā)生率低于對(duì)照組，其他并發(fā)癥并無(wú)差別。結(jié)論 對(duì)于妊娠期糖尿病的高危孕婦，補(bǔ)充肌醇明顯降低妊娠期糖尿病的發(fā)生率，有效地控制空腹血糖、1 h血糖和2 h血糖，新生兒出生體質(zhì)量也明顯低于對(duì)照組，但在并發(fā)癥方面，仍需要大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

肌醇；妊娠期糖尿??；對(duì)照研究；Meta分析

我國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)病率高達(dá)6.6%[1]，患病婦女再次妊娠，高達(dá)33%～69%會(huì)復(fù)發(fā)。糖尿病孕婦中，不足20%為糖尿病合并妊娠，其余80%以上為妊娠期糖尿病[2]。妊娠期糖尿病可使孕產(chǎn)婦與圍生兒的患病率和病死率增加，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[3]。更有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病孕婦的1.93倍[4]，我國(guó)妊娠期糖尿病孕婦分娩巨大兒比率高達(dá)12.3%～24.15%[5-6]。近期研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者尿中肌醇含量升高，更有研究發(fā)現(xiàn)肌醇及其代謝產(chǎn)物可能為胰島素控制血糖信號(hào)通路的關(guān)鍵分子，它的丟失有可能為妊娠期糖尿病的原因之一。既往研究顯示，補(bǔ)充肌醇可能有助于恢復(fù)多囊卵巢綜合征患者的生育能力，但此項(xiàng)研究首次提供其可能減少妊娠期糖尿病病例數(shù)的證據(jù)。有部分研究提示補(bǔ)充肌醇的孕婦中，妊娠期糖尿病發(fā)病率明顯降低[7-10]。目前研究及其結(jié)果具有前景，本研究對(duì)肌醇預(yù)防妊娠期糖尿病的效果和安全性進(jìn)行薈萃分析探討其預(yù)防妊娠期糖尿病的效果。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為妊娠期糖尿病的高危人群，父母糖尿病，多囊卵巢綜合征等患者。②對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將被納入分析；③干預(yù)措施：補(bǔ)充肌醇、不補(bǔ)充肌醇。④結(jié)局指標(biāo)：妊娠期糖尿病發(fā)病率、OGTT結(jié)果、新生兒體質(zhì)量、分娩并發(fā)癥（包括巨大兒、羊水過(guò)多、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征）。

1.2檢索策略：于2015年2月以肌醇、妊娠期糖尿病等為主題詞全面檢索計(jì)算機(jī)檢索Cochrane liberty數(shù)據(jù)庫(kù)（2015年第2期），EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)及Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3篩選文獻(xiàn)：各研究者通過(guò)獨(dú)立閱讀所獲試驗(yàn)的題目和摘要排除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的研究，通過(guò)閱讀可疑試驗(yàn)的全文最終判斷是否可以納入。初步篩選后，研究者對(duì)納入結(jié)果交叉核對(duì)，對(duì)于仍有分歧的研究，由研究組討論決定是否可以納入該研究[3]。

1.4方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Cochrane Handbook 5.0.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的研究的隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析：采用RevMan5.3軟件對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Chi檢驗(yàn)分析各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性。當(dāng)P>0.1，I2<50%時(shí)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.6檢索結(jié)果及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：初步檢索文獻(xiàn)189篇，閱讀標(biāo)題、摘要和全文后共排除185篇，最終4個(gè)探討應(yīng)用肌醇預(yù)防妊娠期糖尿效果的研究被納入分析，包括444例患者。納入的4個(gè)實(shí)驗(yàn)研究只有3研究為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，2個(gè)研究采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，3個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均未采用分配隱藏和盲法。納入研究一般特征及方法學(xué)評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1　納入研究一般特征及方法學(xué)評(píng)價(jià)

2　結(jié) 果

2.1妊娠期糖尿病的發(fā)病率：4個(gè)研究報(bào)道了應(yīng)用肌醇預(yù)防妊娠期糖尿病的發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.13，I2=46%），故采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[OR=0.29，95%CI（0.19，0.44）]，提示補(bǔ)充肌醇后妊娠期糖尿病的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

2.2妊娠期糖尿病OGTT結(jié)果：4個(gè)研究報(bào)道了補(bǔ)充肌醇預(yù)防妊娠期糖尿病后檢測(cè)OGTT的結(jié)果，4個(gè)研究報(bào)道了空腹血糖結(jié)果，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.03，I2=68%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[WMD=-0.32，95%CI（-0.47，-0.17）]，提示補(bǔ)充肌醇后空腹血糖明顯低于對(duì)照組。3個(gè)研究報(bào)道了1 h血糖結(jié)果，meta分析結(jié)果：[WMD=-0.63，95%CI（-1.01，-0.26）]，提示補(bǔ)充肌醇后1 h血糖明顯低于對(duì)照組。3個(gè)研究報(bào)道了2 h血糖結(jié)果，meta分析結(jié)果：[WMD=-0.49，95%CI（-0.86，-0.13）]，提示補(bǔ)充肌醇后2 h血糖明顯低于對(duì)照組。

2.3新生兒體質(zhì)量：3個(gè)研究報(bào)道了新生兒體質(zhì)量，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.32，I2=13%），故采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[WMD=-116.98，95%CI（-208.87，-25.09）]，提示補(bǔ)充肌醇后新生兒體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組。

2.4并發(fā)癥：3個(gè)研究報(bào)道了補(bǔ)充肌醇后并發(fā)癥，亞組分析：2個(gè)研究報(bào)道了巨大兒的發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.04，I2=76%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[OR=0.43，95%CI（0.01，18.67）]，提示兩組之間并無(wú)差異。1個(gè)研究報(bào)道了補(bǔ)充肌醇后羊水過(guò)多的發(fā)生率低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，1個(gè)研究報(bào)道補(bǔ)充肌醇后新生兒低血糖的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，2個(gè)研究報(bào)道了新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.89，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[OR=0.84，95%CI（0.20，3.5）]，兩組之間并無(wú)差異。

3　討 論

全球妊娠期糖尿病患病率16.9%，低收入和中等收入國(guó)家患者比例共90%。預(yù)防妊娠期糖尿病是非常重要的戰(zhàn)略，因?yàn)楦哐菚?huì)影響胎兒的發(fā)育，對(duì)后代可能有長(zhǎng)期的不利影響。妊娠期糖尿病孕婦分娩巨大兒和出生缺陷兒的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加，他們?cè)诔赡暝缙诟菀谆忌戏逝职Y、糖耐量受損和糖尿病。孕期控制血糖是非常重要的。但本研究通過(guò)對(duì)4個(gè)研究包括444例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，補(bǔ)充肌醇可降低妊娠糖尿病的發(fā)病率。OGTT檢測(cè)檢測(cè)結(jié)果：服用肌醇組高危孕婦空腹血糖，1 h血糖和2 h血糖均有所減少。服用肌醇組孕婦的新生兒體質(zhì)量明顯低于未服用組。在巨大兒、羊水過(guò)多和呼吸窘迫綜合征等方面，兩組之間并無(wú)顯著性差異，只有1個(gè)研究報(bào)道補(bǔ)充肌醇后新生兒低血糖的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病孕婦尿中肌醇的含量明顯升高，考慮肌醇丟失可能與妊娠期糖尿病相關(guān)，然而補(bǔ)充肌醇預(yù)防糖尿病的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

本meta分析納入了4個(gè)質(zhì)量差異較大的研究，一些報(bào)道結(jié)果不足和方法學(xué)質(zhì)量的問(wèn)題可能會(huì)影響最終結(jié)果，3個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中有兩個(gè)研究報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，分別采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組和根據(jù)患者入院號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組。另外，納入的4個(gè)研究也未提到分配隱藏，可能存在選擇性偏倚。所有研究均未描述對(duì)醫(yī)師或患者采用盲法，然而鑒于實(shí)驗(yàn)測(cè)量指標(biāo)為客觀的，對(duì)最終結(jié)果影響不大，但仍不排除存在實(shí)施偏倚可能性。此外各研究納入的患者年齡差異以及高危因素差異也增加各研究間的異質(zhì)性，可能會(huì)影響最終的結(jié)果。所有的研究都是在意大利進(jìn)行的，研究的結(jié)果是否會(huì)受區(qū)域的限制仍需進(jìn)一步證實(shí)。此外，由于不同區(qū)域的人飲食習(xí)慣不同，對(duì)于我國(guó)妊娠期糖尿病的高危孕婦需要補(bǔ)充多少肌醇，也需要進(jìn)一步探索。

4　結(jié) 論

對(duì)于妊娠期糖尿病的高危孕婦，補(bǔ)充肌醇明顯降低妊娠期糖尿病的發(fā)生率，有效地控制空腹血糖、1 h血糖和2 h血糖，新生兒出生體質(zhì)量也明顯低于對(duì)照組，但在并發(fā)癥方面，仍需要大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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