王瑋，倪文娟

1.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古包頭014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院研究生院，內(nèi)蒙古包頭014010

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基于震動(dòng)感覺閾值檢查篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的價(jià)值評(píng)估調(diào)查

王瑋1，倪文娟2

1.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古包頭014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院研究生院，內(nèi)蒙古包頭014010

目的初步探討震動(dòng)感覺閾值檢查（vibration perception thresholds test，VPT）與糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床常用檢查的相關(guān)性。方法對(duì)300例2型糖尿病者進(jìn)行了震動(dòng)覺閾值（VPT）、單絲檢測(cè)（SWME）、溫度覺檢查，對(duì)各檢查的相關(guān)性展開分析，對(duì)各檢查的差異進(jìn)行比較。結(jié)果Logistic回歸分析表明空腹血糖水平和年齡會(huì)對(duì)VPT產(chǎn)生影響。VPT與SWME、溫度覺檢查具有相關(guān)性；VPT與SWME的觀察一致率為49.3%，與溫度覺檢查的觀察一致率為59.7%。SWME檢查異常為2.7%，VPT檢查正常的比例較低，溫度覺異常占調(diào)查總?cè)藬?shù)的23.0%，VPT檢查正常的比例較高。結(jié)論VPT可作為臨床篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的常用手段。

糖尿?。恢車窠?jīng)病變；VPT；SWME；溫度覺檢查

在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)的周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀或體征被稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）。高血糖是引起周圍神經(jīng)病變的主要因素之一。其確切發(fā)病機(jī)制尚不明了，通常由代謝紊亂，血管損傷，神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，細(xì)胞因子異常，氧化應(yīng)激和免疫因素等共同作用。DPN是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，容易引起糖尿病足潰瘍。當(dāng)前各糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷篩查的主要手段有溫度覺、10 g Semmes-Weinstein單纖維尼龍絲檢查、痛覺及踝反射。近些年，震動(dòng)感覺閾值檢查（vibration perception thresholds test，VPT）發(fā)展迅速，成為臨床診斷和評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要手段，在國際國內(nèi)被廣泛關(guān)注和青睞。VPT具有無創(chuàng)、操作便捷的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)的神經(jīng)電生理檢查相對(duì)比，更適合用于臨床監(jiān)測(cè)和觀察感覺神經(jīng)功能。目前國內(nèi)關(guān)于VPT診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究?jī)?nèi)容還不夠豐富和深入。該研究通過對(duì)300例糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，討論VPT和臨床常用周圍神經(jīng)病變的篩查手段的相關(guān)性和一致性，評(píng)估震動(dòng)感覺閾值檢查篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年8月—2014年8月該院收治的2型糖尿病的人群300例，男性162例，女性138例，年齡48～78歲，平均年齡（57.5±8.5）歲，平均病程（8.5±2.8）年。通過回訪對(duì)300例患者完成了SWME、溫度覺和VPT。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1依據(jù)病歷資料記錄患者一般資料，包括：年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史。

1.2.2體格檢查量血壓：患者安靜休息10 min左右，最好保持坐姿，上臂與心臟處于同一水平。使用臺(tái)式血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量，共測(cè)定3次，每次測(cè)量間隔1～2 min，取后兩次的平均值記錄。

量身高、體重：赤腳，保持站立姿勢(shì)，分別對(duì)身高和體重進(jìn)行兩次測(cè)量，誤差不得超過0.5 cm。

量腹圍：用軟皮尺經(jīng)肚臍以下3指的地方水平繞一周進(jìn)行測(cè)量。

量臀圍：將軟尺放在臀大肌最凸處，將兩端分別朝著恥骨聯(lián)合處交叉，測(cè)出臀圍。

BMI計(jì)算：BMI=體重（kg）/身高（m）2。

腰臀比測(cè)計(jì)算：腰圍除以臀圍得到腰臀比。

1.2.3進(jìn)行生化檢查采用尿酸（UA）檢測(cè)試劑盒測(cè)定血尿酸；采用肌酐（CREA）測(cè)定試劑盒測(cè)定血肌酐；采用尿素測(cè)定試劑測(cè)定血尿素氮；采用葡萄糖試劑盒測(cè)定空腹血糖；采用總膽固醇試劑盒測(cè)定血總膽固醇；采用甘油三酯（TG）測(cè)定測(cè)定血三酰甘油；采用PEG/抗體包裹法（IRC法）測(cè)定高密度脂蛋白。

1.2.4輔助檢查VPT：采用數(shù)字震動(dòng)感覺閾值檢查儀，對(duì)雙足拇趾末關(guān)節(jié)背面及雙足內(nèi)踝進(jìn)行測(cè)試，振動(dòng)鈕的振幅隨著電流的增強(qiáng)而增大，讀出被檢者有所感知時(shí)的伏特?cái)?shù)（0～50 V），通過3次測(cè)試，得出平均值。

SWME：在安靜的環(huán)境和放松的狀態(tài)下，不讓患者看到尼龍絲，用單纖維尼龍絲碰觸被測(cè)者的前額，然后在測(cè)試部位進(jìn)行單絲測(cè)試，同一部位測(cè)試2次，其中1次為假測(cè)試，靠近、接觸、離開皮膚的時(shí)間為2 s。

溫度覺：利用Tip-Therm涼熱感覺檢查器感知橡皮、鐵的溫度。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

VPT：0～15 V為低風(fēng)險(xiǎn)；16～25 V為中度風(fēng)險(xiǎn)；大于25 V為高風(fēng)險(xiǎn)。以25 V為診斷切點(diǎn)，大于25 V表示檢查異常。

SWME：同一部位3次中，正確回答≥2次表示該部位存在保護(hù)性感覺，若不正確回答≥2次，考慮該部位保護(hù)性感覺。如果在10個(gè)部位檢查中無感覺點(diǎn)小于8，第1或5柘跖結(jié)合部無感覺，表示檢查異常。

溫度覺異常：任意足趾無冷熱差異的感覺。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)描述采用（±s）或百分比（%）表示，計(jì)量資料兩組間的比較采用成組t檢驗(yàn)或非參數(shù)統(tǒng)計(jì)（Mann-Whitney檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Spearman相關(guān)分析VPT與SWME、溫度覺的相關(guān)性，采用描述性分析比較各篩查試驗(yàn)的一致性，并采用觀察一致率表述，即2次測(cè)量結(jié)果一致的人數(shù)占所有受檢人數(shù)的百分比。

2　結(jié)果

2.1對(duì)比非高風(fēng)險(xiǎn)VPT組和高風(fēng)險(xiǎn)VPT組的臨床特征

VPT正常組糖尿病患者的病程、年齡、肌酐、收縮壓顯著低于VPT異常組。VPT正常組中SWME、溫度覺檢查異常比均明顯低于VPT異常組，詳見表1。

2.2Logistic回歸分析

以VPT是否存在高風(fēng)險(xiǎn)為因變量，性別、年齡、舒張壓、收縮壓、膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、LDL-c、HDL-c為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析顯示：年齡及空腹血糖水平會(huì)對(duì)VPT產(chǎn)生影響。

2.3各篩查手段異常的比例

SWME異常的比為32/168（19%）；溫度覺異常的比例為119/168（70.8%）；VPT檢查異常的比例為177/300（59.0%）。

2.4各篩查手段的相關(guān)性分析

VPT與糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床SWME、溫度覺檢查等常用篩查手段具有相關(guān)性。VPT與SWME的相關(guān)系數(shù)為0.176，P＜0.01。VPT與溫度覺檢查的相關(guān)系數(shù)為0.152，P＜0.01。詳見表2。

表1　VPT異常組和的VPT正常組臨床特征比較

表2　各篩查手段的相關(guān)性分析

2.5分析VPT與SWME、溫度覺檢查的一致性

VPT與SWME的觀察一致率為49.3%，與溫度覺檢查的觀察一致率為59.7%。SWME檢查異常為2.7%，VPT檢查正常的比例較低，溫度覺異常占調(diào)查總?cè)藬?shù)的23.0%，VPT檢查正常的比例較高。詳見表3。

表3　VPT與SWME、溫度覺檢查的一致性分析［n（%）］

3　討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是引發(fā)糖尿病并發(fā)足部潰瘍的主要原因，早期篩查能對(duì)足潰瘍起到積極的預(yù)防功效。臨床上多采用SWME、痛覺、溫度覺檢查等方法診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變。目前，如VPT等感覺定量測(cè)定方法也漸漸被廣泛應(yīng)用。該研究顯示：VPT異常與年齡、空腹血糖有關(guān)，年齡越大、空腹血糖越高VPT異?？赡苄栽酱?。隨著年齡增長，環(huán)層小體越來越小且變得不規(guī)則，出現(xiàn)退行性改變。血糖升高會(huì)引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)氧化應(yīng)激，使糖尿病周圍神經(jīng)病變惡化。氧化應(yīng)激可引起蛋白質(zhì)活性變低，使神經(jīng)細(xì)胞能量代謝降低，信號(hào)傳導(dǎo)異常，最終造成神經(jīng)細(xì)胞死亡。高糖環(huán)境下會(huì)生成較多的線粒體呼吸鏈中氧自由基，導(dǎo)致己糖胺途徑、糖基化終末產(chǎn)物途徑、蛋白激酶C途徑和多元醇途徑活化。綜上，積極控制血糖是有效防治周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變的重要重要方法。

通過該研究，我們發(fā)現(xiàn)VPT測(cè)試與SWME、溫度覺檢查等臨床常用的糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查手段具有相關(guān)性。雖然不同的篩查手段均可提示是否存在周圍神經(jīng)病變，但篩查結(jié)果具有明顯差異，相關(guān)系數(shù)不高。通過該研究我們發(fā)現(xiàn)VPT異常比例顯著高于SWME，可能與VPT測(cè)試敏感性較高有關(guān)。除開展以上相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，在臨床工作中，我們可以通過常規(guī)查體篩查出周圍神經(jīng)病變患者，如踝反射、膝反射、痛覺、溫度覺、位置覺等。由于不同篩查手段的敏感性和特異性差異較大，我們可以聯(lián)合多種檢查手段提高檢查準(zhǔn)確性。在痛覺、SWME、溫度覺及踝反射的檢查中，若異?！?項(xiàng)，則診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的敏感性可達(dá)87%。目前SWME臨床應(yīng)用越來越廣泛，有研究顯示SWME異?？深A(yù)測(cè)足部潰瘍的發(fā)生。但這些常用檢查的準(zhǔn)確性低，可重復(fù)性差。

通常糖尿病周圍神經(jīng)病變會(huì)使主要負(fù)責(zé)痛溫覺和（或）自主神經(jīng)癥狀的小直徑有髓和無髓神經(jīng)纖維受累，因此出現(xiàn)溫度覺異常的比例較高的情況，因此溫度覺檢查可以被認(rèn)為是周圍神經(jīng)病變最常用篩查方式之一。近年來，定量感覺檢查作為客觀、可靠的檢查方法被廣泛應(yīng)用。VPT具有無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性高的優(yōu)點(diǎn)，能減少檢查者、設(shè)備對(duì)檢查結(jié)果的影響。從VPT和其他篩查手段的一致性分析可以看出，SWME異常，但VPT檢查正常的比例較少，VPT比SWME檢查更敏感，也可以作為周圍神經(jīng)病變的常用的篩查方式。

綜上所述，VPT與SWME、溫度覺檢查等篩查手段明顯相關(guān)，但是各篩查手段的異常比例差異較大，相關(guān)系數(shù)較低，表明VPT也是周圍神經(jīng)病變的重要篩查手段。除此以外，溫度覺能篩查小纖維損傷，可以用于早期神經(jīng)病變的篩查。

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Based on Vibration Sense Threshold Estimate Check the Value of Screening for Diabetic Peripheral Neuropathy

WANG Wei，NI Wen-juan
1.Baotou Medical School First Affiliated Hospital Endocrinology，Baotou，Inner Mongolia，014010 China；2.Baotou Medical College Graduate School，Baotou，Inner Mongolia，014010 China

Objective To preliminary explore vibration sense threshold examination（vibration perception thresholds test，VPT）and the correlation of diabetes peripheral neuropathy clinical common examination.Methods 300 cases of type 2 diabetes in the VPT，SWME，temperature check，to examine the correlation analysis，comparing differences of every inspection. Results The Logistic regression analysis showed that fasting blood glucose level and age will affect the VPT.VPT associated with SWME，temperature sense check；Observation of VPT and SWME consistent rate was 49.3%，consistent with the observation of temperature sense check at a rate of 59.7%.SWME checked exception was 2.7%，the VPT check normal proportion is low，abnormal temperature sense of survey，23.0%of the total，VPT check normal higher percentage.Conclusion The VPT can be used as a clinical common ways of screening for diabetic peripheral neuropathy.

Diabetes；Peripheral neuropathy；VPT；SWME；Temperature sense

R587.2

A

1672-5654（2015）10（c）-0122-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.30.122

2015-07-26）

王瑋（1981.5-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌與代謝性疾病。