任華，李慧，何昌九，代光智，秦小榮

成都市第四人民醫(yī)院防治科，四川成都610036

?

影響精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作的多因素分析

任華，李慧，何昌九，代光智，秦小榮

成都市第四人民醫(yī)院防治科，四川成都610036

目的影響精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作的多因素分析。方法根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導的完成情況，分為良好合作組和欠良好合作組，對影響因素進行多因素分析并比較重性精神疾病管理治療工作成效。結(jié)果影響機構(gòu)之間是否合作良好的四個因素中，是否接受三級醫(yī)院指導影響最大，其次是與個案小組其他成員的聯(lián)系程度，第三為精防人員是否專職，第四為精防人員工作年限，且合作良好組的機構(gòu)重性精神疾病管理治療工作成效更好。結(jié)論提高精神衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作度，首先需提升精神衛(wèi)生機構(gòu)的指導水平，其次要加強個案管理小組成員之間的聯(lián)系，再其次是讓精防崗位專職化及精防隊伍穩(wěn)定化。

精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；合作機制；多因素分析

據(jù)WHO預測，隨著經(jīng)濟水平發(fā)展，精神衛(wèi)生正越來越受人們重視，到2020年精神疾病總負擔將占所有疾病負擔的25%［1］。我國的流行病學調(diào)查中國成年人精神障礙的患病率平均為17.5%［2］，其中仍有30%左右的患者沒有得到過任何的專業(yè)治療，未接受系統(tǒng)治療的患者比例則更高，估計高達70%［3］。20世紀60年代以來，美國等發(fā)達國家相繼發(fā)起精神衛(wèi)生改革，"非住院化"運動，提倡減少大型精神病院，大力發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務［4］。我國精神衛(wèi)生服務資源嚴重不足，將精神衛(wèi)生服務納入公共衛(wèi)生，開展精神疾病的社區(qū)管理與康復治療也是未來我國精神病防治工作的發(fā)展趨勢［5］。

目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的精神科知識缺乏，要更好地完成精神疾病社區(qū)管理與康復治療工作，需和精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)建立密切的聯(lián)系及合作。為促進二者的良好合作，建立起可操作的合作機制，成都市衛(wèi)生行政主管部門通過行政指令，要求精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)提供針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防人員的技術(shù)指導，技術(shù)指導包括集中業(yè)務培訓及定期派遣精神科醫(yī)師對精防人員“面對面”指導。該文對影響二者合作的因素作多因素分析，為建立合作機制提供科學依據(jù)。研究起止時間為2011年1月—2011年12月。

1　對象與方法

1.1研究對象

共調(diào)查了武侯區(qū)（中心城區(qū)）、新津縣（農(nóng)村地區(qū)）、溫江區(qū)和高新區(qū)（城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)）精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)3家（三級醫(yī)院1家，二級醫(yī)院2家），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)43家（社區(qū)衛(wèi)生服務中心32家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11家）。

1.2研究方法

分層整群抽樣方法（中心城區(qū)：農(nóng)村地區(qū)：城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)=1：1：1）

1.3分組

2011年成都市衛(wèi)生局要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防人員全年必須參加1次市級培訓和2次區(qū)級培訓，接受4次精神科醫(yī)師“面對面”技術(shù)指導，根據(jù)其完成與否，分為合作良好組和合作欠良好組。其中21家機構(gòu)進入良好合作組（48.84%）；22家進入欠良好合作組（51.16%）。

1.4調(diào)查內(nèi)容

分別調(diào)查合作良好組和合作欠良好組中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的以下情況：提供技術(shù)指導的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)級別，機構(gòu)服務人群數(shù)，機構(gòu)精防人員數(shù)量、工作時限、學歷、執(zhí)業(yè)類別、專兼職情況、與個案管理小組其他成員（社區(qū)殘聯(lián)干部、民政干部、片區(qū)民警以及患者家屬）聯(lián)系情況。比較各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重性精神疾病患者檢出率、重性精神疾病患者規(guī)范管理率、出院重性精神疾病患者信息利用率、重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置參與率。

1.5統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)錄入Excel表格，通過SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。以機構(gòu)合作度作為因變量（0-欠良好合作，1-良好合作），以提供技術(shù)指導的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)級別，機構(gòu)服務人群平均數(shù)，機構(gòu)精防人員平均數(shù)、工作時限、學歷構(gòu)成、執(zhí)業(yè)類別、是否專職、是否與小組其他成員有聯(lián)系作為自變量，表1。建立回歸方程，應用logistic回歸分析機構(gòu)合作度與各因素之間的定量關系，（a入=0.05，a出= 0.10）。

表1　機構(gòu)合作度可能影響因素及變量賦值

表2　機構(gòu)合作度影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2　結(jié)果

影響機構(gòu)合作度的多因素分析，見表2。經(jīng)logistic逐步回歸分析向后步進法（a入=0.05，a出=0.10），Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示模型擬合良好（P=0.848），最后得出影響機構(gòu)合作度的4個因素：精防人員工作年限、精防人員是否為專職、是否接受三級醫(yī)院指導、是否與個案管理小組其他成員有聯(lián)系。各因素對合作度的影響程度依次為：是否接受三級醫(yī)院指導影響（OR值51.728），是否與個案管理小組其他人員聯(lián)系（OR值29.491），精防人員是否為專職（OR值25.375），精防人員工作年限（OR值11.754）。

3　討論

國內(nèi)外研究顯示，對精神分裂癥患者進行社區(qū)干預對其康復積極有效［6］，平衡社區(qū)護理和醫(yī)院治療是目前精神衛(wèi)生事業(yè)改革的方向［7］。中國精神衛(wèi)生服務也正向著建立以社區(qū)精神衛(wèi)生服務為主的綜合服務網(wǎng)絡方向前進［8］。基于我國目前精神衛(wèi)生資源短缺的現(xiàn)狀，精神疾病患者的社區(qū)干預及重性精神疾病管理治療工作需很大程度的依賴于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多無精神科及相關人才設施，因此如何開展精神疾病的預防、隨訪治療、康復工作，需由精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)提供相關的技術(shù)培訓和技術(shù)指導工作，由此建立合作關系，而二者的良好合作是提升重性精神疾病管理治療工作成效的關鍵點。該研究顯示，在二者合作關系建立過程中，存在各種影響因素，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受技術(shù)指導的醫(yī)院級別為最明顯的影響因子，其次是個案管理小組成員之間是否有溝通聯(lián)系，第三是精防人員是否為專職，第四為精防人員工作年限。

分析其原因，首先，我國精神衛(wèi)生服務資源分布不均衡，越往基層，醫(yī)護人員的公共精神衛(wèi)生知識和技能水平越差，三級醫(yī)院的社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展相對較早，其技術(shù)指導水平相對較高，故機構(gòu)間合作度更好。因此建議提高精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導水準，加強精神科醫(yī)師和護士的公共精神衛(wèi)生知識培訓，加強社區(qū)防治科的建設，以提高醫(yī)護人員的社區(qū)精神衛(wèi)生服務的技術(shù)指導能力。其次，重性精神疾病管理治療工作需要多部門的聯(lián)系和配合，才能為精神疾病患者提供全方位的治療康復服務，保障精神疾病患者的合法權(quán)益，因此加強與個案管理小組成員的聯(lián)系，有利于提升機構(gòu)間合作度。故建議加強公安、殘聯(lián)、社區(qū)等部門的聯(lián)系和配合，形成聯(lián)席會議制度，協(xié)調(diào)建立以政府為主導，醫(yī)療機構(gòu)為骨干，社區(qū)為基礎，家庭為依托，社會各界廣泛參與的精神疾病管理防治康復體系。第三，基層精防人員的精神衛(wèi)生專業(yè)知識需要時間積累，由于工作年限較長和專職的精防人員在更長時間的工作實踐中積累了更多的經(jīng)驗和疑問，因此參與培訓的意識會更強，因此需從政策層面加強對社區(qū)精神衛(wèi)生工作者的福利保障，加強人員隊伍的穩(wěn)定性［9］。建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設置專職的精防崗位，盡快讓精防人員專職化，并進一步逐漸專業(yè)化。

該研究的結(jié)論中，影響機構(gòu)間合作程度的最重要因素為提供技術(shù)指導醫(yī)院的級別，而接受三級醫(yī)院指導的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多位于中心城區(qū)，可能存在地域差異、經(jīng)濟水平不一、政策導向不同等混雜因素導致偏倚及結(jié)果的不可信，是本研究的局限所在，如何控制這類混雜因素，是在今后的研究中需注意的問題。另外，該研究中以成都市衛(wèi)生行政主管部門行政任務的完成情況分組，分組方式可能缺乏一定的科學性，在今后的相關研究中需繼續(xù)考證更科學的分組方式。

［1］韋盛中，張玲，楊麗.精神疾病負擔的研究進展［J］.中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2010，19（5）：478-480.

［2］栗克清.中國精神衛(wèi)生工作回顧與展望［J］.醫(yī)學研究與教育，2012，29（2）：1-11.

［3］肖水源.我國精神衛(wèi)生服務面臨的重要挑戰(zhàn)［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2009，23（12）：844-847.

［4］陳晶.我國社區(qū)精神衛(wèi)生健康教育的現(xiàn)狀和展望［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2011，9（4）：51-53.

［5］高劍峰.遼寧省精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)資源現(xiàn)狀調(diào)查［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（9）：127-128.

［6］Chatterjee S，Naik S，John S，et al.Effectiveness of a community-based intervention for people with schizophrenia and their caregivers in India（COPSI）：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2014，383（9926）：1385-1394.

［7］Makhashvili N，van Voren R.Balancing community and hospital care：a case study of reforming mental health services in Georgia［J］.PLoS Med，2013，10（1）：e1001366.

［8］栗克清，孫秀麗，張勇，等.中國精神衛(wèi)生服務及其政策：對1949-2009年的回顧與未來10年的展望［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26（5）：321-326.

［9］李麗紅，朱華，王凱，等.深圳市社區(qū)精神衛(wèi)生工作人力資源現(xiàn)況分析［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2013，30（6）：417-419.

Multi-factor Analysis of the Influence Factors in Cooperation Between Mental Health Institutions and Basic Medical Institutions

REN Hua，LI Hui，HE Chang-jiu，DAI Guang-zhi，QIN Xiao-rong
The prevention and control of The fourth people's hospital of Chengdu，Chengdu，Sichuan Province，610036 China

Objective Multi-factor analysis of the influence factors in cooperation between mental health institutions and basic medical institutions.Methods Basic medical institutions were divided into good and inferior groups of cooperative institutions according to the degree of accepting technical guidance.Multi-factor analysis of on influence factors was performed.Contrast the working effect of mental illness management.Results It indicated that the establishment of cooperative mechanism were well related with four factors，in which the most important factor was the level of professional mental health institutions providing technical guidance，the second was the frequency of connections with other members in case management team，the third was professional level of mental prophylaxis staffs and the fourth was the career span.The better cooperation institutions work well.Conclusion To improve the cooperation of mental health institutions and basic medical institutions，it is most necessary to improve professional levels first of all.Second，we must strengthen the connection between the members of case management team，and then to keep the stability of mental prophylaxis staffs.

Mental health institutions；Basic medical institutions；Cooperation mechanism；Multi-factor analysis

R19

A

1672-5654（2015）10（c）-0026-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.30.026

2015-07-27）

中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會科研項目，精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務合作機制研究（2011-5-3）。

任華（1984-），女，四川南充人，本科，主治醫(yī)師，主要從事精神衛(wèi)生工作。

秦小榮（1962-），男，四川成都人，本科，主任醫(yī)師，主要從事精神衛(wèi)生工作，E-mail：59387437@qq.com。