李寧

[摘要] 目的 探討急救護理在急性腦卒中患者院前搶救中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2012年1月～2013年1月西安市第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的60例急性腦卒中患者的臨床資料，所有患者入院前均采取常規(guī)的急救護理措施，將其作為對照組；回顧性分析2013年2月～2014年2月我院收治的70例急性腦卒中患者的臨床資料，所有患者的院前急救均采取改良后的急救護理方法，即急救護理路徑模式，將其作為觀察組。觀察并比較兩組患者從“120”呼救到實施院前急救護理、從呼救至入院接受專業(yè)治療的時間間隔，記錄并比較兩組患者的致殘率、死亡率以及患者本身、接診醫(yī)生對急救護理人員的滿意度。 結(jié)果 院前搶救過程中，觀察組患者從“120”呼救到實施院前急救護理、從呼救至入院接受專業(yè)治療的時間間隔分別為（17.1±8.7）、（30.5±11.9）min，對照組分別為（25.2±10.8）、（43.2±12.6）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 5.466、5.836，P < 0.05）；觀察組患者院前急救護理后的死亡率、致殘率分別為7.1%、54.3%，對照組為20.0%、71.7%，均明顯高于觀察組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.70、4.16，P < 0.05）；觀察組患者及入院后接診醫(yī)生對急救護理人員的滿意度分別為97.1%、95.0%，對照組分別為85.0%、83.3%，兩組滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.15、5.50，P < 0.05）。 結(jié)論 院前急救護理對急性腦卒中患者的搶救十分關(guān)鍵，常規(guī)院前急救護理措施存在一定的缺陷，搶救效果不佳，急救護理路徑指導(dǎo)下的急救護理措施對腦卒中患者的應(yīng)用效果顯著，不僅能明顯縮短腦卒中患者的院前救治時間，還使患者的搶救成功率大大提高，死亡率及致殘率均明顯下降，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急救護理路徑；腦卒中；院前急救；治療效果

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0134-05

Application of emergency care in pre-hospital rescue for acute stroke patients

LI Ning

Department of Internal Medicine-Neurology， Xi'an Fourth Hospital in Shaanxi Province， Xi'an 710004， China

[Abstract] Objective To study the application effect of emergency care in pre-hospital rescue of acute stroke patients. Methods Clinical data of 60 cases of patients with acute stroke in Xi'an Fourth Hospital （“our hospital” for short） from January 2012 to January 2013 were analyzed retrospectively， all patients were given conventional pre-hospital emergency care， and taken as the control group. Clinical data of 70 cases of patients with acute stroke in our hospital from February 2013 to February 2014 were analyzed retrospectively， all patients were given improved emergency care path mode for pre-hospital care， and taken as the observation group. The interval from "120" call for help to pre-hospital emergency care， and that from call for help to receiving professional hospital treatment were compared between the two groups. And the disability rate， mortality and patients' and physicians' satisfaction with the emergency nurses were recorded and compared. Results In the pre-hospital rescue process， the interval from "120" call for help to pre-hospital emergency care， and that from call for help to receiving professional hospital treatment were （17.1±8.7） min， （30.5±11.9） min respectively in the observation group， which in the control group were （25.2±10.8） min and （43.2±12.6） min respectively， the differences were statistically significant （t = 5.466， 5.836， P < 0.05）. The pre-hospital mortality and disability rates of patients in the observation group care after first aid were 7.1 % and 54.3% respectively， and those in the control group were 20.0% and 71.7% respectively， which were significantly higher than the observation group， with statistically significant differences （χ2=4.70， 4.16， P < 0.05）. The patients' and physicians' satisfaction with the emergency nurses in the observation group were 97.1%， 95.0%； and in the control group were 85.0%， 83.3%， respectively， the differences were statistically significant （χ2=6.15， 5.50， P < 0.05）. Conclusion The pre-hospital emergency care for acute stroke patients is critical to the rescue. There are some disadvantages in routine pre-hospital emergency care measures， resulting in poor rescue effect. Emergency care under the guidance of first aid nursing care path has remarkable application effect for stroke patients， which not only significantly reduce pre-hospital treatment time of stroke patients， but also greatly enhance the survival rate of patients， and lower disability rate and morbidity significantly. Therefore， it is worth promoting in clinical practice.

[Key words] Emergency care path； Stroke； Pre-hospital rescue； Treatment effect

腦血管破裂或阻塞與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，是引起腦卒中的常見的原因。腦血管破裂或阻塞的患者其腦部血液循環(huán)發(fā)生明顯的障礙，因而導(dǎo)致腦部的神經(jīng)出現(xiàn)局灶性的功能缺失[1]。近年來，我國腦卒中的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國每年新增的腦卒中患者可達150萬例，其中大部分患者會遺留不同程度的殘疾，由于腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高，因而明顯增加了家庭和社會的負擔。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類，是一種急癥，多急性起病，起病后患者主要表現(xiàn)為不省人事、猝然昏撲、口眼歪斜、舌強言蹇、智力障礙、半身不遂等臨床特征[2-3]。由于腦卒中起病急驟且常在院外發(fā)病，因此，及時、有效、正確的院前急救護理措施對腦卒中患者的搶救十分關(guān)鍵，可一定程度上提高患者的搶救成功率，還能降低致殘率和病死率。多數(shù)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病后的6 h是院前急救的最佳搶救時機，此時及時、合理、有效的院前急救護理程序的建立及急救護理措施的干預(yù)對患者生命的挽救十分重要，還能對患者的預(yù)后起到很好的保證作用[4-5]。以往臨床上對腦卒中患者的院前急救多采取常規(guī)急救護理，但急救效果往往欠佳，受到較大限制，致殘率及病死率仍較高。合理的院前急救干預(yù)措施是保證患者生命安全的必要條件，近年來，各大醫(yī)院改進了腦卒中患者院前急救護理干預(yù)措施，并將尋求最佳的院前急救護理方法作為研究的熱點[6]。本研究中對腦卒中患者采取改良后的急救護理干預(yù)措施，即急救護理路徑模式，取得的護理效果十分滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年1月西安市第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科收治的60例急性腦卒中患者的臨床資料，將其作為對照組（院前急救采取常規(guī)急救護理措施）；回顧性分析2013年2月～2014年2月我院急診科收治的70例急性腦卒中患者的臨床資料，將其作為觀察組（院前急救采取急救護理路徑模式）。納入標準：選取的研究對象均經(jīng)頭部CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為腦卒中，并且符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦血管病診斷標準[7]，所有患者的腦卒中發(fā)作均為首次發(fā)作，患者發(fā)病后均出現(xiàn)不省人事、猝然昏撲、口眼歪斜、舌強言蹇、半身不遂等臨床癥狀。排除標準：合并心、肝、肺、腎等器官嚴重疾病的患者；存在腦手術(shù)病史的患者；合并其他腦部疾病的患者，如老年癡呆、帕金森綜合征等；合并造血異常、惡性腫瘤、貧血等疾病的患者；既往存在急性期動脈或靜脈溶栓治療、既往有尿失禁等情況的患者。對照組患者中男33例，女27例；年齡56～83歲，平均（70.5±3.2）歲；疾病類型：缺血性腦卒中和出血性腦卒中分別為40、20例；每例患者入院時均有1名接診醫(yī)生負責。觀察組患者中男39例，女31例；年齡57～82歲，平均（69.9±3.7）歲；疾病類型：缺血性腦卒中和出血性腦卒中分別為44、26例；每例患者入院時均有1名接診醫(yī)生負責。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組患者的院前急救采取常規(guī)急救護理措施，急診科醫(yī)護人員在接到“120”呼救后，立即出車到達搶救現(xiàn)場，在現(xiàn)場對患者進行基本的現(xiàn)場急救處理，包括簡單的評估及判斷病情、呼吸道護理、建立靜脈通道以及對癥處理等，急救處理完畢后立即將患者安全轉(zhuǎn)運入院，入院后行進一步的檢查及治療。

觀察組患者的院前急救采取急救護理路徑模式指導(dǎo)下的急救護理，護理路徑計劃由急救中心的護理人員事先制訂，有效的急救護理措施是護理人員通過收集大量資料后整理制訂出來的。具體護理措施包括：（1）出診途中的快速反應(yīng)及院前觀察：醫(yī)院急診中心接到患者的緊急呼救電話后立即派出救護車，最好在1 min內(nèi)派出救護車，不應(yīng)超過5 min，保證最快抵達搶救地點以免耽誤患者的搶救。護理人員在救護車上應(yīng)盡快聯(lián)系上患者的家屬，詳細詢問患者的病史、發(fā)病時間、意識狀態(tài)、肢體活動情況、用藥等情況，并保持與患者家屬的通話聯(lián)系，通過家屬提供的描述對患者的病情進行快速的判斷，囑咐患者家屬禁止搬動患者，使患者保持靜臥狀態(tài)，并指導(dǎo)患者家屬進行一些家庭急救措施，如墊高頭部、冰敷或冷敷、清除患者口腔內(nèi)異物等。搶救人員到達現(xiàn)場后立即觀察患者的病情，監(jiān)測患者的生命體征如呼吸、脈搏、意識等，同時觀察患者的神志狀態(tài)及瞳孔變化情況，通過格拉斯昏迷指數(shù)（GCS）初步評估患者的病情，以便判斷患者的危重程度而進一步制訂搶救措施。若患者的GCS評分在8分以上（包括8分），應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至醫(yī)院進行治療；若GCS評分在8分以下，應(yīng)立即給予相關(guān)院前急救措施。（2）院前急救護理：對于GCS評分<8分且生命體征不穩(wěn)定、處于昏迷的患者，應(yīng)立即給予急救護理措施，包括呼吸道護理、建立靜脈通道、對癥處理等，急救護理措施如下：①呼吸道急救護理：護理人員應(yīng)將患者放置在平臥位，背部墊一平木板，迅速松解患者的衣領(lǐng)及褲帶以免加重呼吸道窒息，將患者的頭偏向一側(cè)，用手指清除患者口腔內(nèi)的異物及分泌物，對于舌后墜的患者，可放置口咽通氣道，以免舌后墜阻塞呼吸道導(dǎo)致窒息；對于抽搐的患者，應(yīng)在口腔內(nèi)放置開口器，以免抽搐發(fā)作時咬傷舌部。護理人員觀察患者的脈搏、呼吸及股動脈搏動情況，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停，應(yīng)立即施行氣管插管，插管成功后迅速連接至呼吸器，以保證患者的正常呼吸。②呼吸道處理完畢后，護理人員立即建立有效的靜脈通道，一般需要開展2條靜脈通道，靜脈通道建立過程還應(yīng)注意患者的表現(xiàn)，以便及時預(yù)防并發(fā)現(xiàn)患者身體晃動導(dǎo)致的靜脈針頭脫出。③對癥處理：對于顱內(nèi)壓明顯升高的患者，應(yīng)快速靜滴250 mL的甘露醇以降低顱內(nèi)壓，注意控制滴注速度，使其保持在120滴/min；同時，采用冰敷對患者進行降溫處理，在患者的頸動脈處放置冰袋，有利于降低局部體溫以保護腦細胞；對于血壓明顯升高（>220/120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）的患者，應(yīng)立即給予硝普鈉進行降壓處理；對于合并糖尿病的患者，可給予胰島素藥物治療；對情緒波動嚴重的患者，可給予患者適量的鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜類藥物治療。（3）轉(zhuǎn)運途中的護理：待現(xiàn)場急救患者的各項生命體征較為穩(wěn)定后，立即轉(zhuǎn)運患者。若患者意識尚清醒，可給予靜臥并適當抬高頭部；若患者昏迷，應(yīng)去枕平臥并將頭偏向一側(cè)，以免誤吸的發(fā)生。對于懷疑腦出血的患者，應(yīng)抬高頭部30°左右，以利于腦水腫的減輕。救護車在返回醫(yī)院的過程中囑咐司機盡量平穩(wěn)行駛，避免行駛途中的顛簸，且患者的頭部放置應(yīng)與救護車行進方向相反，以免急剎車導(dǎo)致的血液再灌注。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意固定并保護患者的頭部，避免頭部震蕩的發(fā)生，同時繼續(xù)監(jiān)測患者的呼吸、脈搏、意識、瞳孔變化等生命體征情況，并給予輸液、供氧等措施。轉(zhuǎn)運途中，護理人員還應(yīng)盡快聯(lián)絡(luò)院內(nèi)急救中心，保證院內(nèi)救護準備的在入院前準備完畢，入院后護理人員詳細報告患者的基本情況如病史、病情變化、用藥情況等。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者從“120”呼救到實施院前急救護理、從呼救至入院接受專業(yè)治療的時間間隔，并進行比較。評價兩組患者的治療效果，包括死亡率和致殘率的比較。對每例患者以及每例患者的接診醫(yī)生發(fā)放護理工作滿意度調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括關(guān)愛患者、心理支持、技術(shù)水平、護理態(tài)度等方面，各項內(nèi)容均有非常滿意、滿意、一般、不滿意4個選項，滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院前搶救中從“120”呼救到實施院前急救護理及入院接受專業(yè)治療的時間比較

院前搶救過程中，觀察組患者從“120”呼救到實施院前急救護理及入院接受專業(yè)治療的時間均明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者院前搶救中從“120”呼救到實施院前急救護理

及入院接受專業(yè)治療的時間比較（min，x±s）

2.2 兩組患者院前搶救后致殘率及死亡率的比較

院前急救護理后，兩組患者的致殘率分別為71.7%、54.3%，死亡率分別為20.0%、7.1%，觀察組患者的致殘率和死亡率均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.16、4.70，P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者院前搶救后致殘率及死亡率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者及入院后接診醫(yī)生對急救護理人員的滿意度比較

觀察組患者及入院后接診醫(yī)生對急救護理人員的滿意度明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.15、5.50，P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者及入院后接診醫(yī)生對急救護理人員的滿意度比較[n（%）]

3 討論

腦卒中作為一種腦血管疾病，具有“三高”特征，即發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高。流行學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示，近年來我國腦卒中的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，每年的新增病例數(shù)可達到150萬，且存在70%～80%的患者最終出現(xiàn)不同程度的致殘[8-9]。腦卒中可分為缺血性和出血性腦卒中兩大類，其中以缺血性腦卒中最為常見，腦卒中患者多起病急驟，且病情進展較快。由于腦卒中是一種由腦血管破裂或阻塞引起的腦血液循環(huán)障礙性疾病，腦部組織常出現(xiàn)缺血、缺氧，因此病情兇險，患者的神經(jīng)功能可出現(xiàn)局灶性的功能缺失，給患者的生命安全造成了嚴重的威脅，加重了家庭及社會的負擔[10]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，腦卒中尤其是缺血性腦卒中患者，發(fā)病后進展十分迅速，發(fā)病后的3～6 h是其搶救治療的最佳黃金時間，在這一段時間內(nèi)越早對患者實施搶救護理干預(yù)，患者的搶救成功率越高，預(yù)后更佳，死亡率和致殘率也明顯下降[11-12]。故一套合理的院前急救護理、轉(zhuǎn)運、治療路徑的建立對腦卒中患者的院前搶救十分關(guān)鍵，因此，急救護理路徑的制訂是當前急救工作者亟需研究的熱點問題，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對院前急救護理措施進行加強改進，以提高對患者的搶救成功率[13-14]。

院前急救護理的目的在于及時、有效地救治入院前的危重患者，使其能夠安全地轉(zhuǎn)入醫(yī)院接受進一步專業(yè)的治療，幫助提高患者的搶救成功率[15]。近年來，臨床急救中心引入的一種全新的臨床醫(yī)學(xué)護理模式即急救護理路徑，在急救工作中的效果顯著，該護理路徑具有時間性和順序性兩大特點，危重癥患者在發(fā)病時未能及時入院接受專業(yè)救治，此時在急救護理路徑模式的指導(dǎo)下對患者實施急救護理干預(yù)，可規(guī)范、有序、合理的對患者進行搶救，避免護理措施的遺漏，有助于護理效果的提高[16]。

本研究對腦卒中患者院前急救過程中采取急救護理路徑進行急救護理，該急救護理路徑模式對腦卒中患者的急救護理程序進行了規(guī)范化，包括出診途中的快速反應(yīng)、院前觀察、院前急救護理、轉(zhuǎn)運途中的護理，與常規(guī)急救護理相比，急救護理路徑模式指導(dǎo)下的護理措施實施更加規(guī)范、合理，并加強了在場家屬對患者家庭急救知識的了解，有效防止家屬錯誤做法導(dǎo)致的病情加重，如拖拉、乘出租車、搖晃等；同時還科學(xué)指導(dǎo)家屬實施家庭急救措施，為急救人員到現(xiàn)場實施急救護理贏得了機會和時間，有利于對患者的搶救，并且節(jié)約了急救人員院前救護的時間，相關(guān)文獻報道中也提到了這一點[17]。研究中對比了兩種不同院前急救護理方法從“120”呼救到實施院前急救護理、從呼救至入院接受專業(yè)治療的時間間隔，結(jié)果顯示，觀察組患者從呼救到實施院前急救護理及入院時間均明顯短于對照組患者，表明急救護理路徑模式下的急救護理干預(yù)能夠有效縮短腦卒中患者的院前急救時間，使其得到更及時的治療。這與全華[18]的報道較為一致。研究結(jié)果還顯示，觀察組患者死亡率、致殘率分別為7.1%、54.3%，均明顯低于對照組（χ2=4.16、4.70，P < 0.05），表明急救護理路徑能夠更有效搶救患者的生命，提高搶救存活率，提高患者預(yù)后。這與馬俊[19]的研究結(jié)果較為一致。研究中還比較了兩組患者及接診入院醫(yī)生對急救護理人員的滿意度情況，從滿意度情況看，觀察組患者及醫(yī)生對急救護理人員的滿意度明顯較高，說明急救護理路徑模式明確了護理人員的職責，強化了其與醫(yī)生的協(xié)調(diào)，增強了其團隊協(xié)作的配合性，有利于急救護理程序的規(guī)范化進行，這與陳蘭等[20]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，在急性腦卒中患者院前搶救過程中運用急救護理路徑措施效果較好，既能縮短患者的院前急救時間，為院內(nèi)的后續(xù)救治贏得了機會和時間，還能有效搶救患者，大大降低死亡率和致殘率，保證患者的預(yù)后更佳，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-04 本文編輯：程 銘）