孫丹丹++++++蔡玉娟++++++張望平

[摘要] 目的 觀察Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在足月引產(chǎn)中的臨床效果。 方法 選擇2013年3月～2014年8月嘉興婦幼保健院足月初產(chǎn)婦80例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組在Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛下引產(chǎn)，對(duì)照組單純采用Cook宮頸球囊引產(chǎn)。觀察產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)程結(jié)局、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、出血量、新生兒Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)，采集新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治觯瑴y(cè)定引產(chǎn)前及分娩后例組產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和超敏C反應(yīng)蛋白，總體評(píng)價(jià)產(chǎn)婦分娩舒適度。 結(jié)果 觀察組第一產(chǎn)程潛伏期明顯短于對(duì)照組[（196.60±65.48）比（242.80±78.62） min]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），且觀察組疼痛減輕；兩組產(chǎn)程結(jié)局、出血量、新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血血?dú)夥治?、引產(chǎn)術(shù)前及分娩后白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），注藥后0.5、1、2、3、4 h及結(jié)束時(shí)觀察組視覺模擬評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在足月引產(chǎn)中能明顯縮短第一產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛，不增加感染概率，是一種安全有效的方法，可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮頸擴(kuò)張球囊；引產(chǎn)；硬膜外；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R719 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）10（b）-0063-04

Effect of Cook balloon cervical dilator combined with epidural analgesia on full-term nulliparous parturients

SUN Dandan1 CAI Yujuan1 ZHANG Wangping1▲

1.Department of Obstetrical， Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Anesthesiology， Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and effect of Cook balloon cervical dilator with epidural analgesia on full-term nulliparous parturients. Methods A total of 80 nulliparous parturients in Jinxing Maternity and Child Health Care Hospital from March 2013 to August 2014 were selected as study objects， and they were randomly divided into two groups， observation group （n=40） were received Cook balloon cervical dilator combined with epidural analgesia and control group （n=40） were received no epidural analgesia. The stage of labor， delivery outcome， parameters of hemodynamics， haemorrhage， Apgar scores of neonate and side effects were recorded. WBC and hypersensitive C-reactive protein of puerperas prenatal and after delivery were measured and blood gas analysis of umbilical artery blood of newborns was carried. Results Latent phase of lalor was shorter in observation group than in control group [（196.60±65.48） vs （242.80±78.62） min] （P < 0.01）. Moreover， the pain was relieved obviously. There were no significant differences in other labor duration， delivery outcome， haemorrhage， and Apgar scores between two groups （P > 0.05）. SBP， DBP， HR of two groups had statistically significant differences （P < 0.05 or P < 0.01）； 0.5， 1， 2， 3， 4 h after given medicine and the end of delivery， VAS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Cook balloon can shorten latent phase of lalour， relieve the pain of parturients and not increase infection rate， it is worth the clinical application.

[Key words] Balloon cervical dilator； Induced labor； Epidural； Analgesia

Cook宮頸擴(kuò)張球囊是一種無菌硅膠雙球囊，它通過水囊產(chǎn)生溫和的機(jī)械性擴(kuò)張力促進(jìn)宮頸成熟，同時(shí)刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，從而使產(chǎn)婦逐漸擴(kuò)張宮頸，使產(chǎn)程進(jìn)展迅速[1]。若產(chǎn)程過長(zhǎng)會(huì)對(duì)胎兒帶來不利影響，如胎兒缺氧、新生兒免疫力低下、母嬰感染、新生兒肺炎、敗血癥等。然而Cook宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)后疼痛較為劇烈，因此本研究將Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于足月初產(chǎn)婦，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2014年8月嘉興市婦幼保健院80例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均超預(yù)產(chǎn)期、單胎頭位，ASA I～Ⅱ級(jí)。年齡22～35歲，平均（26.8±4.45）歲；身高155～171 cm，平均（159.8±3.26）cm；體重54～81 kg，平均（74.6±8.72）kg；孕齡40～42周，平均（40.8±0.65）周。所有產(chǎn)婦均無宮縮乏力及妊娠合并癥，無胎兒宮內(nèi)窘迫、硬膜外隙神經(jīng)阻滯及宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)禁忌證，均經(jīng)檢查評(píng)估后具備陰道自然分娩條件。將所選初產(chǎn)婦按計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重、孕齡等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P > 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意且所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組采用Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛（美國(guó)庫(kù)克公司，型號(hào)J-SOS-100500）引產(chǎn)；對(duì)照組未實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛引產(chǎn)。引產(chǎn)方法為：排空膀胱取截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸，用無齒卵圓鉗夾住球囊根部緩慢置入宮頸管約10 cm，注入150 mL生理鹽水，注入結(jié)束后塞上塞子，末端貼著大腿內(nèi)側(cè)，使產(chǎn)婦活動(dòng)不受限，宮口開5 cm后行人工破膜，Cook宮頸成熟球囊放置時(shí)間不超過12 h。宮口開至0.5～1 cm或出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)，觀察組經(jīng)L2～3間隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，回抽無腦脊液及血液后注入1%利多卡因3 mL作為試驗(yàn)量，無脊麻征象后，連接電子鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)醫(yī)療器械公司），負(fù)荷量12 mL，維持量8 mL/h，PCA 8 mL/次，鎖定15 min。觀察組用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注0.1%左旋布比卡因（珠海潤(rùn)彤制藥公司，批號(hào)：H20050403，規(guī)格：50 mg/10 mL）+0.5 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，批號(hào)：1130102，規(guī)格：50 μg/mL），宮口開全時(shí)持續(xù)給藥，胎盤娩出時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵。全程胎心監(jiān)護(hù)，宮縮過強(qiáng)或減弱按照產(chǎn)科常規(guī)處理。采用無保護(hù)性會(huì)陰接生技術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察其產(chǎn)程時(shí)間、分娩結(jié)局、注藥后0.5、1、2、3、4 h及結(jié)束時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]、出血量、新生兒Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)；采集新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鯷酸堿度（pH）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫鹽（HCO3-）、血氧飽和度（SaO2）]；測(cè)定引產(chǎn)前及分娩后兩組產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)分娩舒適度，VAS評(píng)分：0為無痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及新生兒的影響

兩組產(chǎn)婦胎心監(jiān)護(hù)圖顯示，Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛不影響胎心的變化。觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期縮短，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；兩組產(chǎn)婦第二、三產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)前與分娩后產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞及hs-CRP比較

兩組產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞及hs-CRP數(shù)量引產(chǎn)前與分娩后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。2.3 兩組分娩結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦經(jīng)陰道順產(chǎn)38例（95%），轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)3例（胎兒窘迫1例，頭盆不稱1例）（7.5%）；對(duì)照組產(chǎn)婦經(jīng)陰道順產(chǎn)37例（92.5%），轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)4例（胎兒窘迫2例，持續(xù)枕后位1例）（7.5%），兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.129，P > 0.05）。

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)影響及VAS評(píng)分比較

兩組SBP、DBP、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），但兩組均無低血壓發(fā)生（SBP<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。注藥后0.5、1、2、3、4 h及結(jié)束時(shí)觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05或P < 0.01），疼痛明顯減輕。見表3。

2.5 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

兩組新生兒pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、SaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.6 兩組母嬰不良反應(yīng)比較

兩組均無產(chǎn)后大出血發(fā)生，兩組各發(fā)生3例Ⅰ度會(huì)陰裂傷，對(duì)照組1例Ⅱ度會(huì)陰裂傷。兩組新生兒均無呼吸抑制及其他不良反應(yīng)。

3 討論

臨床常用引產(chǎn)的方法有機(jī)械和藥物法，或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。催產(chǎn)素引產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的促宮頸成熟藥物，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)胎兒沒有直接作用，不通過胎盤；但催產(chǎn)素使用不當(dāng)可引起過強(qiáng)刺激、子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良反應(yīng)，需要專業(yè)人員看護(hù)，促宮頸成熟作用弱，在宮頸未成熟情況下作用降低[2]。因此在宮頸未成熟的條件下引產(chǎn)效果不佳。子宮頸擴(kuò)張球囊是由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Atad于1996年發(fā)明，經(jīng)美國(guó)Cook公司改進(jìn)后應(yīng)用于臨床。其促宮頸成熟的機(jī)制可能通過兩種途徑：①宮頸擴(kuò)張球囊對(duì)宮頸管產(chǎn)生持續(xù)的機(jī)械性擴(kuò)張作用。②球囊對(duì)宮頸的壓力可能引起接觸球囊蛻膜部分的內(nèi)源性前列腺素的分泌，誘發(fā)宮縮。

對(duì)于超過預(yù)產(chǎn)期產(chǎn)婦，Cook宮頸擴(kuò)張球囊對(duì)宮頸的壓力可引起局部子宮蛻膜分泌內(nèi)源性前列腺素，誘發(fā)宮縮發(fā)動(dòng)，能安全、有效、簡(jiǎn)單的促進(jìn)患者宮頸成熟，國(guó)外已使用近10年[3]，國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，還在推廣階段。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛通常在第一產(chǎn)程的活躍期實(shí)施，而初產(chǎn)婦的潛伏期平均為8 h，很多產(chǎn)婦在開始鎮(zhèn)痛之前已經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，因此本研究在潛伏期宮口開0.5～1 cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，更好地滿足了產(chǎn)婦整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求。

Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在足月引產(chǎn)中能夠加快第一產(chǎn)程，明顯減輕產(chǎn)婦疼痛，不影響分娩結(jié)局、出血量及新生兒Apgar評(píng)分及血?dú)?，不增加感染發(fā)生率，對(duì)母嬰無影響。有研究顯示，有95%以上的產(chǎn)婦表示在分娩時(shí)有強(qiáng)烈的恐懼感，且有超過80%的產(chǎn)婦會(huì)將這種恐懼轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)性心理[4-5]。當(dāng)產(chǎn)婦情緒出現(xiàn)嚴(yán)重波動(dòng)時(shí)，緊張、焦慮能增加體內(nèi)兒茶酚胺分泌，去甲腎上腺素生成減少，導(dǎo)致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)[6]，引起產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。減輕分娩所產(chǎn)生的劇烈疼痛，是產(chǎn)婦迫切要求。硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，可通過阻斷傷害刺激的傳人和交感神經(jīng)的傳出，有效減輕了產(chǎn)婦的疼痛，消除緊張的情緒，避免了產(chǎn)婦由于疼痛緊張而致胎兒宮內(nèi)窘迫的可能性[7]；由于產(chǎn)道肌肉的松弛，胎頭下降阻力減小，提高分娩效率，因此觀察組第一產(chǎn)程縮短。由于硬膜外鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦疼痛模擬評(píng)分降低，鎮(zhèn)痛效果明顯，觀察組產(chǎn)婦的舒適度高于對(duì)照組。硬膜外鎮(zhèn)痛是目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果可靠、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯小、血循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響較小、產(chǎn)婦滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[8]，左布比卡因是布比卡因的左旋異構(gòu)體，不含具有毒性作用的R（+）型鏡像體，對(duì)心臟和腦組織的親和力低于右旋左布比卡因和左布比卡因[9]，左布比卡因具有使感覺與運(yùn)動(dòng)分離的作用，引起血液動(dòng)力學(xué)變化較小，且低濃度幾乎不引起血壓變化。本研究中，在Cook球囊引產(chǎn)下血流動(dòng)力學(xué)較為平穩(wěn)，無低血壓發(fā)生。劇烈的分娩痛可使產(chǎn)婦血壓，心率增快，耗氧增加，甚至胎兒宮內(nèi)窘迫，硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免應(yīng)激對(duì)機(jī)體的不利影響；另外因不能忍受劇烈的分娩痛，要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦增加，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，由于產(chǎn)婦疼痛緩解，分娩舒適度提高，使更多的產(chǎn)婦樂于接受分娩鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛下引產(chǎn)，還可以降低剖宮產(chǎn)率。低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果好，不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，且硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程，分娩結(jié)局及新生兒的無明顯影響[10-15]。兩組新生兒Apgar評(píng)分正常，無新生兒呼吸抑制及其他并發(fā)癥發(fā)生。因此，硬膜外鎮(zhèn)痛可有效抑制Cook宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)的刺激和產(chǎn)婦因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均有利。本研究結(jié)果表明，產(chǎn)婦能盡早獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果同時(shí)縮短第一產(chǎn)程潛伏期時(shí)間，使產(chǎn)婦更加舒適，對(duì)新生兒無不良影響。

hs-CRP是機(jī)體組織受到損傷、炎癥感染時(shí)，體內(nèi)血漿在短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生顯著變化，可以作為判斷有無感染、疾病是否處于活動(dòng)期指標(biāo)[16]。產(chǎn)婦血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量及hs-CRP在引產(chǎn)前和分娩后無明顯差異，說明Cook宮頸擴(kuò)張球囊在足月引產(chǎn)中效果顯著[17]，并不增加感染發(fā)生率，另外由于潛伏期縮短，減少了胎兒缺氧時(shí)間和產(chǎn)婦感染的概率，而且產(chǎn)婦體力消耗更少，有利于產(chǎn)后機(jī)體的恢復(fù)。因此Cook宮頸擴(kuò)張球囊放置12 h取出，放置球囊時(shí)注意無菌操作，以減少感染的發(fā)生率。

綜上所述，Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在足月引產(chǎn)中能明顯縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，有效減輕產(chǎn)婦疼痛，對(duì)母嬰無不良影響，不增加感染概率，是一種舒適、可行的引產(chǎn)方法。

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（收稿日期：2015-06-16 本文編輯：任 念）