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        抗病毒性肝炎藥物處方的趨勢(shì)研究

        2015-10-26 06:52:21馮勝民
        中國醫(yī)藥指南 2015年25期
        關(guān)鍵詞:核苷干擾素肝炎

        黃 鑫 馮勝民

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

        抗病毒性肝炎藥物處方的趨勢(shì)研究

        黃 鑫 馮勝民

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

        目的 評(píng)估北京等6地區(qū)91家樣本醫(yī)院抗肝炎病毒藥臨床使用是否與國內(nèi)外最新版本的肝炎《防治指南》相符合,并優(yōu)化治療方案。方法 隨機(jī)抽取樣本醫(yī)院2011年~2013年的肝病患者處方信息,利用ACCESS、金額分析和循證分析對(duì)這些信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、處理和分析。結(jié)果 樣本地區(qū)抗肝炎病毒藥的消耗金額逐年上升;治療模式以單藥治療為主。結(jié)論 北京等6地區(qū)抗肝炎病毒藥的臨床用藥趨勢(shì)與近年公布肝炎的《防治指南》相吻合,抗肝炎病毒藥物的年消費(fèi)金額與用藥頻度同步性良好。

        病毒性肝炎;核苷類似物;干擾素α;乙型肝炎;丙型肝炎

        我國是肝病大國,全世界約有3億人感染乙型肝炎病毒(HBV),而中國就占40%左右。全球超過1.7億人感染丙型肝炎病毒(HCV),每年有300~400萬新增病例,約30%發(fā)展為進(jìn)展性肝病,包括肝硬化或肝癌[1]。因此,對(duì)病毒性肝炎的防治已成為中國健康與傳染病控制中的首要問題之一。筆者依據(jù)中國《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》、歐美《慢性乙型肝炎防治指南》、《中國丙型肝炎防治指南》和《2011年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)丙型肝炎防治指南》的最新標(biāo)準(zhǔn),重點(diǎn)對(duì)臨床抗肝炎病毒藥物的治療效果、不良反應(yīng)及用藥合理性進(jìn)行評(píng)估,為進(jìn)一步規(guī)范、優(yōu)化臨床治療方案提供可靠建議。

        1 資料與方法

        1.1數(shù)據(jù)來源:選取2011年~2013年肝病治療藥物處方,包括北京、天津、上海、杭州、廣州和成都6地區(qū)91家醫(yī)院的抗肝炎病毒藥:拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、聚乙二醇干擾素α-2a、聚乙二醇干擾素α-2b和肝病輔助治療藥品,信息包括處方編號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量和金額及患者年齡和疾病診斷等。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,每月隨機(jī)抽取3~4 d(全年40 d,節(jié)假日除外)肝病患者的門診、急診和住院處方信息。

        1.2DDDs值的確定:限定日劑量(DDD)參照《新編藥物學(xué)》(第17版)和藥品說明書確定,用藥頻度(DDDs)=藥品總消耗量/DDD值。

        1.3研究方法:采用金額分析法、DDDs值分析法和循證分析法,對(duì)6地區(qū)的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,歸納出各地的用藥特點(diǎn),判斷研究藥物的用藥趨勢(shì)。

        2 結(jié) 果

        肝病涉及病種很廣,處方來源幾乎涉及所有臨床科室。本文利用ACCESS信息技術(shù)對(duì)原始處方信息進(jìn)行處理,結(jié)果如下:

        圖1 2011年~2013年肝病患者用藥頻度(DDDs)

        圖2 核苷類抗病毒藥物DDDs年增長(zhǎng)率

        2.1常見病譜與人口學(xué)分析:6地區(qū)常見肝病以乙型肝炎發(fā)病率最高,丙型肝炎發(fā)病率近年來增速較快?;颊呔阅行曰颊邽橹?,約占70%,40~59歲為發(fā)病高峰期。

        2.2處方金額分析:抗肝炎病毒藥物的2011年~2013年處方金額恩替卡韋最高。核苷類抗病毒藥物用藥金額年增長(zhǎng)率同樣也是恩替卡韋最高。

        2.3DDDs值分析:2011年~2013年肝病患者用藥頻度(DDDs)除廣州有一定波動(dòng)外,均呈逐年上升的趨勢(shì),其中成都最高(圖1)。核苷類抗病毒藥物DDDs年增長(zhǎng)率最高的是恩替卡韋(圖2)。

        3 討論與分析

        目前公認(rèn)的肝炎病毒至少有5種,其中慢性乙型肝炎(CHB)的治療仍是一個(gè)世界性的醫(yī)學(xué)難題。核苷類似物和干擾素α(α-IFN)是當(dāng)前抗肝炎病毒的主要藥物。干擾素α:臨床應(yīng)用以長(zhǎng)效制劑為主,包括聚乙二醇干擾素α-2a(PEG-IFNα-2a)和聚乙二醇干擾素α-2b(PEG-IFNα-2b)。結(jié)果顯示,6地區(qū)的臨床應(yīng)用以PEG-IFNα-2a為主。PEG-IFNα-2b用量較少,本類藥物以治療丙型肝炎為主,與核苷類似物合用治療慢性乙型肝炎的用量相對(duì)較少,主要用于慢性乙型肝炎感染的兒童和年輕患者(<35歲)。

        核苷類似物:目前我國用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物有5種:拉米夫定(LVD)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LDT)和替諾福韋酯(TDF)。

        拉米夫定長(zhǎng)期治療可以減輕炎癥,降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率,并且還可降低肝功能失代償和肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生率[2-3]。但基于LVD存在的耐藥性和停藥“反跳”等問題,以及與其他核苷類似物存在交叉耐藥,目前多個(gè)指南已不推薦LVD作為慢性乙型肝炎的單藥一線治療藥物[4]。阿德福韋酯具有廣譜抗病毒活性,用于CHB治療的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)野生HBV和LVD耐藥的HBV變異病毒株均有顯著的抑制作用[5-6]。研究顯示ADV聯(lián)合LVD治療LVD耐藥的CHB能有效抑制HBV DNA、促進(jìn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)恢復(fù)正常,且可降低ADV耐藥的發(fā)生率[7-8]。恩替卡韋初治乙肝患者選擇恩替卡韋治療5年累計(jì)基因型耐藥率僅1.2%,是現(xiàn)有核苷類抗病毒藥物中最低的,多個(gè)指南已將其作為核苷類藥物初治患者的一線選擇。替比夫定是一個(gè)強(qiáng)大的特異性HBV抑制劑,治療1年和2年耐藥率均顯著低于LVD。不良反應(yīng)有血清肌酸磷酸激酶升高、肌肉疼痛、無力等,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和橫紋肌綜合征[9-10],導(dǎo)致多臟器功能衰竭甚至死亡。本品上市相對(duì)較晚,較前三個(gè)同類藥用量最小。

        核苷類聯(lián)合用藥:ADV聯(lián)合LVD治療乙型肝炎已得到中國《慢性乙肝防治指南》、美國肝病研究學(xué)會(huì)的肯定。聯(lián)合用藥的治療方案中,以二聯(lián)用藥為主,LVD+ADV的使用率由2011年的44.77%上升到2013年的80.8%,而EVD+ADV由21.9%降到10%,ADV+LDT由24.9%降到7%。三聯(lián)治療方案逐年增加,以LVD+ADV+EVD為主,反映了當(dāng)前病毒耐藥的嚴(yán)峻狀況。

        干擾素的聯(lián)合應(yīng)用:干擾素制劑聯(lián)合核苷類似物的治療方案有:α-IFN+LVD、α-IFN+EVD、α-IFN+ADV,而α-IFN+LDT的方案使用較少。聯(lián)合治療雖可減少病毒耐藥突變,但療效并未明顯提高。α-IFN與利巴韋林合用是治療丙型肝炎標(biāo)準(zhǔn)方案。因此,聯(lián)合治療將是今后研究的方向之一。

        核苷類似物和干擾素-α的年金額消耗與用藥頻度同步性良好,治療模式以單藥治療為主,聯(lián)合用藥以LVD+ADV為主,與國內(nèi)外相關(guān)指南相符合。3年來,盡管抗乙肝藥的用量逐年增長(zhǎng),但6地區(qū)乙肝的住院患者百分比沒有明顯下降,說明目前對(duì)乙肝發(fā)病尚未能良好的控制,主要原因是HBV的耐藥性。

        雖然目前慢性乙型肝炎的抗病毒治療現(xiàn)狀并不理想,但是降低病毒載量,對(duì)控制病情的進(jìn)展和演變是有積極意義的。治療HBV感染的目的是持久性的病毒清除,不能僅靠單一的作用機(jī)制實(shí)現(xiàn),還需要具有不同作用模式的藥物和綜合措施,進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。筆者認(rèn)為,隨著病毒耐藥程度的加重,抗病毒藥物之間的聯(lián)合使用將是臨床迫切需要研究的重點(diǎn)。另外,肝病患者(尤其是老年人)往往還伴有其他疾病,臨床用藥復(fù)雜,藥物間相互作用的合理性有待進(jìn)一步探討。

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        R512.6

        B

        1671-8194(2015)25-0092-02

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