王 山史衛(wèi)紅* 周鑒基

（1 鹽城市第二人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300；2 江蘇省鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 鹽城 224300）

食管癌放療后局部復(fù)發(fā)者施行手術(shù)切除的臨床分析

王 山1史衛(wèi)紅2* 周鑒基1

（1 鹽城市第二人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300；2 江蘇省鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 鹽城 224300）

目的 觀察食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)患者行手術(shù)切除的臨床效果。方法 隨機(jī)選取我院收治的60例行根治性放療后復(fù)發(fā)患者，分為A組與B組，各30例。A組行再程放療，B組行手術(shù)切除，就術(shù)后并發(fā)癥、再放療不良反應(yīng)及治療后隨訪3年復(fù)發(fā)率、總生存率與無(wú)病生存率施以對(duì)比。結(jié)果 A組7例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，B組7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。隨訪3年A組的復(fù)發(fā)率為83.33%顯著高于對(duì)照組的43.33%（P＜0.05）；兩組隨訪1、2、3年總生存率無(wú)顯著差異（P＞0.05），而無(wú)病生存率則顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)患者施行手術(shù)切除復(fù)發(fā)率較低，且患者的無(wú)病生存率高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

食管癌；局部復(fù)發(fā)；放療；手術(shù)切除

食管癌是較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，在癌癥中病死率較高。放療是目前臨床上治療食管癌的重要方法，但放療后復(fù)發(fā)極難避免[1]。目前，食管癌放療后局部復(fù)發(fā)的治療是臨床的難點(diǎn)問(wèn)題，手術(shù)為治療的首選方式，但外科手術(shù)難度且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率高，真正選擇手術(shù)的患者并不多[2]。多數(shù)患者仍會(huì)選擇再程放療，而由于腫瘤的敏感性較差，容易引起穿孔或狹窄，不良反應(yīng)大，收效欠佳。本次研究就我院收治的食管癌放療后局部復(fù)發(fā)患者施行手術(shù)切除的臨床應(yīng)用展開(kāi)專項(xiàng)研究，療效滿意。具有報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本次研究觀察樣本均遴選于2011年1月至2013年12月我院確診并收治的食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)患者，共60例。所有患者行二次治療前均經(jīng)胃鏡、影像學(xué)檢查及病理證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者有男35例，女25例，年齡范圍在43～69歲，年齡均值（54.5± 4.4）歲；按病變部位劃分：上段17例、中段33例、下段10例；按X線分型劃分：髓質(zhì)型12例、蕈傘型20例、潰瘍型22例、縮窄型6例；按復(fù)發(fā)時(shí)間劃分：＜6個(gè)月26例、6～12個(gè)月20例、＞12個(gè)月14例。按入院順序?qū)⒒颊呔幪?hào)，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究A組與研究B組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、病變部位、X線分型及復(fù)發(fā)時(shí)間等一般資料上對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），故具有可比性。

1.2方法：研究A組行再程放療，首先以放射性治療體會(huì)制作真空體模，并在體表上設(shè)立定位標(biāo)志，然后固定真空體模做治療體位的螺旋CT增強(qiáng)掃描，層厚控制于5 mm，最后將圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)中，將靶區(qū)勾畫(huà)出來(lái)，在靶區(qū)的基礎(chǔ)上向前后左右四個(gè)方向外擴(kuò)5～8 mm，上下方向則外擴(kuò)12～15 mm，此為計(jì)劃靶體積，DT54Gy/27次。而由于為二次放療，因此不需要進(jìn)行預(yù)防區(qū)放療，并將重要器官，如脊髓、心臟、肺等勾畫(huà)。研究B組30例患者均行手術(shù)切除，其中根治性切除25例，姑息切除5例。其中11例行經(jīng)右胸三切口食管胃頸部吻合術(shù)，9例行左胸、頸兩切口食管胃頸部吻合術(shù)，6例行經(jīng)左胸胸頂食管胃吻合術(shù)，4例行全食管加全喉切除胃咽吻合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)[3]：就術(shù)后并發(fā)癥、再放療不良反應(yīng)及兩組患者治療后隨訪3年復(fù)發(fā)率及隨訪1、2、3年的總生存率與無(wú)病生存率施以對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究獲取的數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以比率表示，并通過(guò)卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1術(shù)后并發(fā)癥與再放療不良反應(yīng)：研究A組再程放療的急性不良反應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織與美國(guó)腫瘤放療協(xié)作組急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定，分為0～4級(jí)。30例患者中出現(xiàn)2例食管氣管瘺、1例食管穿孔，行食管支架植入術(shù)；3例食管纖維化狹窄，行食管擴(kuò)張術(shù)；1例食管內(nèi)出血，行內(nèi)科保守止血治療。發(fā)生10例2+3級(jí)放射性食管炎，7例2+3級(jí)放射性肺炎，2例2+3級(jí)血液學(xué)毒性，均經(jīng)對(duì)癥處理治愈。研究B組30例患者中，術(shù)后并發(fā)肺部感染2例，心律失常2例，吻合口瘺1例，切口感染1例，吻合口狹窄1例。其中吻合口狹窄患者給予食管擴(kuò)張術(shù)，其余并發(fā)癥則給予保守治療，所有并發(fā)癥均治愈。

表1　兩組隨訪1、2、3年總生存率與無(wú)病生存率對(duì)比[n（%)]

2.2兩組復(fù)發(fā)率及生存率比較：隨訪3年研究A組的復(fù)發(fā)率為83.33%（25/30）顯著高于對(duì)照組的43.33%（13/30），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組隨訪1、2、3年總生存率無(wú)顯著差異（P＞0.05），而無(wú)病生存率則顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3　討 論

經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者就診時(shí)多為中晚期，放療則是其治療的主要手段，而近年來(lái)發(fā)現(xiàn)本病放療的效果不甚理想，且生存率尚不夠高。分析原因，經(jīng)根治性放療后的食管癌患者因纖維瘢痕組織增生使得局部組織處于缺氧狀態(tài)，而且腫瘤細(xì)胞經(jīng)放療后會(huì)出現(xiàn)放射耐性，因此局部復(fù)發(fā)后再次放療的效果不甚理想，且會(huì)伴有心臟、脊髓、肺組織的放射性限制、食管瘺及大出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此放療后近期復(fù)發(fā)患者行再程放療較難選擇[4]。

當(dāng)前臨床上對(duì)于放療后復(fù)發(fā)患者的規(guī)范治療尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，我國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)則提出對(duì)于食管癌放療后復(fù)發(fā)患者行手術(shù)切除的可行性進(jìn)行評(píng)估，以爭(zhēng)取手術(shù)治療[5]。本次研究通過(guò)對(duì)比觀察顯示，兩組患者在隨訪1、2、3年的總生存率無(wú)顯著差異，這可能與觀察病例較少有關(guān)，其隨著入組病例增加或隨訪時(shí)間延長(zhǎng)差異可逐步顯現(xiàn)。而隨訪3年研究A組的復(fù)發(fā)率顯著高于對(duì)照組，兩組隨訪1、2、3年無(wú)病生存率則顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示食管癌放療后復(fù)發(fā)患者行手術(shù)切除能有效降低復(fù)發(fā)率，提高患者的無(wú)病生存率，達(dá)到治愈目標(biāo)。究其原因，其可能與食管癌的生物學(xué)特性有關(guān)，食管癌屬于侵襲能力較強(qiáng)的一種惡性腫瘤，而食管黏膜下層聚集著較為密集而廣泛的淋巴網(wǎng)，腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)各層間的廣泛淋巴管在食管呈不連續(xù)區(qū)域分布，使得本病表現(xiàn)出跳躍分布的特性，基于此行食管大部分切除加淋巴結(jié)清掃能有效控制腫瘤，達(dá)到治愈目的[6]。而再程放療只能在一定程度上緩解臨床癥狀，有限地提高患者生存質(zhì)量，而并不能對(duì)腫瘤達(dá)到根治性治療。綜上所述，食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)患者施行手術(shù)切除復(fù)發(fā)率較低，且患者的無(wú)病生存率高，可作為食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)患者優(yōu)先考慮的治療手段。

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表1　兩組治療后血清膽紅素測(cè)定（μmol/L，）

表1　兩組治療后血清膽紅素測(cè)定（μmol/L，）

組別　　例數(shù)（n)　　總膽紅素　　直接膽紅素治療組　35　5.62±1.03　12.14±2.26對(duì)照組　35　44.68±1.64　29.34±2.89 P <0.05　<0.05

在本文應(yīng)用的中藥藥物中，茵梔黃顆粒含有黃芩苷、梔子、茵陳成分，方中茵陳清熱利濕，疏肝利膽。藥理研究表明，茵陳有促進(jìn)膽汁分泌和排泄作用，并有降低血中膽紅素及解熱作用[5]，梔子、黃芩苷清熱解毒，并具有抗病毒作用。全方在促進(jìn)肝臟解毒功能的同時(shí)，還可以增強(qiáng)抗菌消炎作用，減輕和防止肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生作用，在此基礎(chǔ)上促進(jìn)肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄。依照本文所述，在經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療后，治療組的血清總膽紅素和直接膽紅素含量明顯低于對(duì)照組（P<0.05）?？傊?，在治療小兒黃疸的過(guò)程中，需要結(jié)合中醫(yī)學(xué)的整體觀念，辨證論治，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的差異性，宏觀與微觀結(jié)合，采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。中西醫(yī)結(jié)合治療小兒黃疸，將會(huì)在治療新生兒黃疸的領(lǐng)域中，發(fā)揮祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景極其廣闊。

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Clinical Analysis of Esophageal Cancer after Radiotherapy Surgery to Remove the Local Recurrence

WANG Shan1，SHI Wei-hong2*，ZHOU Jian-ji1
（Yancheng Second People's Hospital，Yancheng 224300，China； 2 Yancheng Vocational Institute of Health Sciences，Yancheng 224300，China）

Objective To observe the esophageal cancer recurrence after radical radiotherapy in patients with the clinical effect of surgical resection. Methods Randomly selected from our hospital in 60 patients with recurrence after radical radiotherapy，routine were divided into group A and group B，30 cases each. Line to routine radiotherapy group A and group B surgical resection，postoperative complications，and longer follow-up of 3 years after radiotherapy side effects and the recurrence rate，overall survival and disease-free survival rates with contrast. Results 7 cases of patients experienced side effects of group A and group B 7 cases of patients with postoperative complications. Follow-up of 3 years recurrence rate was 83.33% in group A was significantly higher than that of control group 43.33% （P＜0.05）； two follow-up of 1，2，3-year overall survival was no significant difference （P＞0.05），but no disease-free survival is significantly higher （P＜0.05). Conclusion Esophageal cancer radical surgery resection in patients with recurrence after radiotherapy recurrence rate is low，and disease-free survival in patients with high，is worth popularizing in clinical application.

Esophageal cancer； Local recurrence； Radiation therapy； Surgery

R735.1

B

1671-8194（2015）25-0032-02

E-mail:wshanyx@126.com