黎觀保

（廣西玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

探討應用Quadrant可擴張通管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術結合中藥治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

黎觀保

（廣西玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

目的 探討應用Quadrant 可擴張通管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術結合中藥治療腰椎間盤突出癥療效觀察，探討其臨床適用性。方法 選擇2012年7月至2014年7月行應用Quadrant可擴張通管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥的68例患者為研究病例，隨機分為試驗組和對照組，每組各34例，實驗組應用Quadrant 可擴張通管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術結合中藥治療，對照組患者只應用Quadrant 可擴張通管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術治療。我們采取JOA下腰痛療效標準評分，參照中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準來評價癥狀緩解及神經(jīng)功能改善等情況。結果試驗組有31例在手術結合中醫(yī)治療后，癥狀緩解及神經(jīng)功能改善等情況取得優(yōu)良效果，優(yōu)良率為91.2%，對照組優(yōu)良人數(shù)為27例，優(yōu)良率為79.4%，兩組患者優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前采用JOA下腰痛療效標準評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者JOA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 應用Quadrant可擴張通管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術結合中藥治療腰椎間盤突出癥療效觀察顯著，值得臨床應用推廣。

Quadrant可擴張通管道系統(tǒng)；脊柱微創(chuàng)；中藥治療；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是引起腰椎疼痛的最常見原因，是骨科常見病。經(jīng)過采取積極的保守治療能取得很好的效果，但仍然有20%左右的患者需手術治療[1]。單純的椎板開窗髓核摘除術，長期手術療效確切，但隨著手術器械和技術的發(fā)展，傳統(tǒng)手術方法比較創(chuàng)傷更大，患者很難接受。擴張管道系統(tǒng)為近年來新興的一種微創(chuàng)手術器械應用該系統(tǒng)具有切口小，創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點。我科室自2012年7月至2014年7月對68例腰椎間盤突出癥患者采用Quadrant系統(tǒng)下手術結合中藥治療腰椎間盤突出癥，回顧性的觀察其臨床療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年7月至2014年7月在我院行應用Quadrant可擴張通管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術結合中藥治療腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥的68例患者為研究對象。隨機分為試驗組和對照組，每組各34例。試驗組：男20例，女14例；年齡32～60歲，平均為（40 ±6.8）歲；病程1周～5年；其中L3～L4部位8例、L4～L5部位10例，L5～S1部位16例。對照組：男19例，女15例；年齡30～66歲，平均為（40± 7.2）歲。病程1周～4.5年；其中L3～L4部位9例、L4～L5部11例，L5～S1部14例。兩組患者一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療前診斷符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》，MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，無椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、脊柱腫瘤等疾病。

1.2方法。手術方法：采用腰麻或硬膜外麻醉。俯臥位，胸腹下墊軟枕。在G臂透視下定位病變椎間隙后，于患側棘突旁以椎間隙為中點縱行切開皮膚2.5 cm，透視下將導患者俯臥于脊柱手術托架上，依據(jù)臨床診斷，經(jīng)G型臂X線機定位，常規(guī)消毒、鋪針置于患側的椎板間隙，沿導針分別置入各級擴張?zhí)坠軗伍_肌肉，安裝quadrant擴張管道進一步擴大，“燒瓶式”暴露上位椎板下緣及椎板間隙、小關節(jié)突。咬骨鉗咬除上下緣及下位椎板上緣，切除黃韌帶，暴露硬脊膜，用神經(jīng)剝離子通過小口探查神經(jīng)根有無粘連，若粘連，仔細分離，探查神經(jīng)根壓迫程度，將硬膜囊及神經(jīng)根一并牽向對側，顯露突出間盤，十字切開纖維環(huán)并摘除突出髓核，使神經(jīng)根松弛并內外有0.5 cm活動度。用0.9%氯化鈉溶液加壓沖洗椎間隙，避免組織碎屑殘留。常規(guī)放置負壓引流管，關閉切口。術后處理：術后低位引流1～2 d，臥床休息3 d。3 d后在腰圍保護下適當下床，同時指導腰背肌功能鍛煉。

1.3中醫(yī)三期分治。中藥三期辨證治療：早期：活血化瘀、消腫止痛，口服正骨1號片（制田七7 g，琥珀3 g，紅花9 g，大黃、生地、烏藥、血竭各6 g，杜仲、香附各9.5 g，乳香、沒藥各13 g）。中期：和營生新，接骨續(xù)筋，口服正骨2號片（制自然銅7 g，土鱉蟲3 g，蛋殼粉3.5 g，蓖子王9.5 g，雞血藤16 g，杜仲16 g）。后期：補肝腎，狀筋骨，口服正骨3號片（五指牛奶16 g，雞血藤16 g，千斤拔16 g，杜仲16 g，牛膝7 g，五加皮10 g，當歸身7 g，川斷10 g）。方劑均為中成藥制劑，按中醫(yī)三期分治。近期隨訪1個月，遠期隨訪2年以上。

1.4觀察指標：兩組患者臨床療效標準參考中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術療效評定標準。①優(yōu)：癥狀明顯的緩解，腰椎活動度改善明顯，直腿抬高試驗變?yōu)殛幮?，神?jīng)功能均恢復，恢復原來的工作和生活。②良：癥狀基本緩解，腰椎活動度有所改善，直腿抬高試驗變?yōu)殛幮裕窠?jīng)功能基本恢復，工作和生活基本恢復，需要休息。③可：癥狀部分緩解，腰椎活動度輕度的改善，直腿抬高試驗變?yōu)殛幮?、部分恢復神?jīng)功能，工作和生活不能回復正常。④差：治療無效或癥狀加重，體征無改善，生活明顯的影響。下腰痛療效標準采用JOA評分（15分法），（治療后評分-治療前評分）/（15-治療前評分）×100%。

1.5統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料組間比較采用均數(shù)±標準差（）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以α=0.05為標準，P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1兩組患者臨床療效比較：試驗組患者的優(yōu)良率為91.2%，對照組為79.4%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較

2.2兩組患者JOA評分比較：兩組患者治療前采用JOA下腰痛療效標準評分，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后和遠期兩組患者JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者JOA評分比較（分）

3　討 論

腰椎間盤突出癥，應用傳統(tǒng)開放性手術治療療效肯定，其優(yōu)良率可達96.8%，但是，開放手術創(chuàng)傷大、恢復時間長，對脊柱穩(wěn)定性的破壞較大，術后可以出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定、瘢痕粘連及瘢痕引起的腰痛或坐骨神經(jīng)痛。隨著脊柱外科技術的發(fā)展，出現(xiàn)微創(chuàng)脊柱外科技術，微創(chuàng)脊柱外科技術經(jīng)過非傳統(tǒng)手術途徑并借助特殊器械進行操作的技術。在確保手術效果前提下盡可能減少手術創(chuàng)傷及副損傷。本文介紹的應用Quadrant可擴張通管道系統(tǒng)，采用直視下手術切除椎間盤，建立工作通道后，采取傳統(tǒng)的手術方式切除椎間盤組織，不同的是手術入路是微創(chuàng)入路。傳統(tǒng)開放手術需要從棘突及椎板上剝離骶棘肌，創(chuàng)傷較大，肌肉損傷較重，給患者帶來較大的痛苦，術后康復慢。研究發(fā)現(xiàn)在開放手術時手術術野暴露過大，拉鉤對骶棘肌肉長時間牽拉可導致肌肉內灌注壓明顯減低，導致椎旁肌缺血性損害，術后可以引起患者的下腰痛[2]。腰椎后部結構切除多，醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，腰椎管狹窄的發(fā)生率越高。隨著微創(chuàng)觀念及微創(chuàng)技術的提高，腰椎間盤突出癥的手術微創(chuàng)治療方式出現(xiàn)多種多樣，但經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術（PLD）、經(jīng)皮激光椎間盤摘減壓術（PLDD）均通過間接椎間盤減壓，不能直接切除壓迫神經(jīng)的突出椎間盤組織，而內鏡下腰椎間盤摘除術（MED）與傳統(tǒng)手術相比較具有切口小，術中出血少，切口疼痛輕，同時具有與開放手術相同的術后近期療效，但因其學習曲線較長，且無法直視，視野有限，少量椎管內出血就會導致視野阻擋，增加手術難度和椎管內容損傷的風險。Foley等[3]將MED的器械進一步改進，并稱之為微創(chuàng)暴露擴張管（minimal exposure tubular retractor，METRx）。Quadrant系統(tǒng)直視下手術治療腰椎間盤突出癥彌補了非直視下經(jīng)典微創(chuàng)脊柱手術（minimal invasive spinal surgery，MISS）手術鏡下二維視野的局限性，不必手眼分離操作，由于其能提供2.5～4.0 cm的顯露范圍，拓寬了手術適應證。X-tube系統(tǒng)為其第一代產(chǎn)品，Tae等[4]認為X-tube技術組織損傷程度遠小于開放手術。Quadrant可擴張微創(chuàng)通道管系統(tǒng)，是在X-tube操作技術基礎上發(fā)展起來的微創(chuàng)脊柱外科操作系統(tǒng)，是X-tube系統(tǒng)的升級改進及簡化。Quadrant系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：通過建立一個可擴張撐開的工作通道，使脊柱外科醫(yī)師可以更順暢精確地到達手術區(qū)域，不需廣泛的剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志和植骨床，順利實現(xiàn)過去只有傳統(tǒng)開放手術才能完成的腰椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘固定等脊柱后路內固定融合手術要求的所有復雜操作。配有獨特的光源照明使手術視野更清楚，最大限度的減少手術過程中的醫(yī)源性損傷。Quadrant系統(tǒng)直視下手術治療腰椎間盤突出癥彌補了非直視下經(jīng)典微創(chuàng)脊柱手術（minimal invasive spinal surgery，MISS）手術鏡下二維視野的局限性，不必手眼分離操作，降低了學習曲線。根據(jù)需要可延長手術切口，較X-tube增加了手術的可變通性[5-7]。

在中醫(yī)上腰椎間盤突出癥屬于“腰腿痛”或“痹癥”的范圍[8]。中醫(yī)上認為主要是由于肝腎虧虛。肝腎虧虛、精血不足、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，風寒濕邪、痹阻脈絡。加上外傷或手術導致脈絡損傷、氣血淤滯、氣機不暢，不通則痛，術后2周內為氣滯血瘀，故以活血化瘀、行氣止痛為法。早期：活血化瘀、消腫止痛，口服正骨1號片（制田七7 g，琥珀3 g，紅花9 g，大黃、生地、烏藥、血竭各6 g，杜仲、香附各9.5 g，乳香、沒藥各13 g）。術后2～4周，中期：和營生新，接骨續(xù)筋，口服正骨2號片（制自然銅7 g，土鱉蟲3 g，蛋殼粉3.5 g，蓖子王9.5 g，雞血藤16 g，杜仲16 g）。手術后4～8周，后期：補肝腎，壯筋骨，口服正骨3號片（五指牛奶16 g，雞血藤16 g，千斤拔16 g，杜仲16 g，牛膝7 g，五加皮10 g，當歸身7 g，川斷10 g）。手術配合中藥治療可以從病因、病機入手來彌補手術之不足[9]。痹癥主要辯證論治方法有多種，不同的證型，就有不同的治法[10]。

本文應用Quadrant可擴張通管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術配合中藥治療腰椎間盤突出癥，患者在癥狀緩解及神經(jīng)功能改善等各個方面均取得了顯著效果，故該治療方法適合臨床推廣應用。

[1]陳良.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥42例臨床觀察[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2010，26（3)：401.

[2]Helenius I，Lamberg T Osterman K，et al.Posterlateral，anterior，or circumferential fusion in situ for high grade spondylolisthesis in young patients：a long term evaluation using the scoliosis researchsociety questionnaire[J].Spine，2006，31（2)：190-196.

[3]Foley KT，Lefkowitz MA.Advances in minimally invasive spine surgery[J].Clin Neurosurg，2002，49：499-517.

[4]Tae AJ，Taai SF，Daniel HK，et al.Open versus endoscopicmlumbar pedicle sscrew fixation and posterolarteral fusion in a sheep model：a feasibility study[J].Spine J，2004，4（5)：519.

[5]Sairyo K，Sakai T，Yasui N.Minimally invasive technique for direct repair of pars interarticularis defects in adults using a percutaneous pedicle screw and hook rod system[J].J Neurosurg Spine，2009，10（5)：492-495.

[6]Musacchio M，Patel N，Bagan B，et al.Minimally invasive thoracolumbar costotransversectomy and corpectomy via a dual tube technique：evaluation in a cadaver model[J].Surg Technol Int，2007，16：221-225.

[7]Holly LT，Schwender JD，Rouben DP，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion：indication，technique，and complications[J].Neurosurg Focus，2006，20（3)：E6.

[8]劉婷.腰椎間盤突出癥的中藥外治法[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（16)：27-28.

[9]夏新權，劉勁，夏友敬，等.手術配合中藥治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，2010，26（6)：414-415.

[10]談東輝，趙繼榮，朱換平，等.中藥治療腰椎間盤突出癥的近況[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（11)：109-111.

To Investigate Quadrant Expandable Through the Piping System Minimally Invasive Surgery Combined with Traditional Chinese Medicine Treatment of Lumbar Disc Herniation

LI Guan-bao
（Yulin Integrative Medicine Orthopaedic Hospital，Yulin 537000，China）

Objective To study the application of Quadrant can expand channels through system of minimally invasive surgery combined with traditional Chinese medicine （TCM） observe the curative effect of treating lumbar intervertebral disc protrusion，to explore the clinical applicability. Method Choice in July 2012 to July 2014 lines of Quadrant can expand channels through systems of minimally invasive surgical treatment of lumbar disc prolapse as study cases，68 patients were randomly divided into experimental group and control group，each group of the 34 cases，experimental application of Quadrant can expansion pipe system of minimally invasive surgery combined with traditional Chinese medicine treatment，control group patients only application of Quadrant can expansion pipe system of minimally invasive surgery. We take the JOA score，low back pain curative standard reference of orthopedic spine surgery group low back pain assessment standard to evaluation of symptoms and nervous function improvement，and so on and so forth. Results Patients have 31 cases after surgery combined with traditional Chinese medicine treatment，alleviate symptoms and nervous function to improve，and so on and so forth have good effect and fine rate was 91.2%，excellent control number for 27 cases，fine rate was 79.4%，two groups of patients was compared，the difference was statistically significant （P＜0.05）； two groups of patients before treatment by JOA score low back pain curative standard，there was no statistically significant difference （P＞0.05），JOA score compared two groups of patients after treatment，the difference was statistically significant （P＜0.05). Conclusion Application of Quadrant can expand through pipeline system of minimally invasive surgery combined with Traditional Chinese Medicine （TCM）observed the curative effect of treating lumbar intervertebral disc protrusion，worth clinical promotion.

Quadrant expand channels through system； Minimally invasive spine； Chinese medicine treatment； Lumbar disc herniation

R681.5+3

B

1671-8194（2015）25-0016-03