朱茜，寧忠平，武英彪，李新明

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海201318）

硝苯地平控釋片對氯吡格雷抗血小板功能的影響*

朱茜，寧忠平，武英彪，李新明

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海201318）

目的觀察合并高血壓病的經(jīng)皮冠狀動脈支架植入（PCI）術(shù)后患者服用硝苯地平控釋片降壓對氯吡格雷抗血小板功能的影響。方法將600例合并有高血壓病的PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者分為治療組283例和對照組317例，采用比濁法檢測血小板最大聚集率（MPAR）。結(jié)果治療組的MPAR顯著高于對照組（P＜0.01）；但隨訪12個月后，兩組患者的不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論硝苯地平控釋片可降低氯吡格雷的抗血小板聚集作用，但不增加PCI術(shù)后患者的臨床MACCE發(fā)生率。關(guān)鍵詞：硝苯地平控釋片；氯吡格雷；藥物相互作用；經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)；心腦血管不良事件

高血壓病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┑幕颊甙l(fā)病率高，硝苯地平控釋片是臨床常用的通過肝細(xì)胞色素P450（CYP 450）3A4代謝的降壓藥物［1］。冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）后需常規(guī)進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。氯吡格雷為無活性的前體藥物，通過肝CYP 450代謝后，15%轉(zhuǎn)化為活性藥物，故抑制肝P450酶的藥物可能降低氯吡格雷活性。已有研究證實，阿托伐他汀通過CYP 450 3A4途徑代謝后，可競爭性抑制氯吡格雷的抗血小板活性［2］。硝苯地平控釋片也可能存在潛在的降低氯吡格雷抗血小板功能的作用。近年來，有研究通過檢測PCI術(shù)后患者的血小板功能發(fā)現(xiàn)，鈣離子拮抗劑（CCBs）可降低氯吡格雷的抗血小板聚集功能，但相關(guān)研究樣本均小，且研究對象未特定于一種CCBs。另外，CCBs與氯吡格雷合用后是否增加臨床主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生率，不同研究得出的結(jié)論相反［3-6］。本研究中探討了硝苯地平控釋片對氯吡格雷抗血小板功能的影響，并隨訪12個月，比較MACCE發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年8月醫(yī)院行PCI術(shù)后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的冠心病患者600例。本研究獲得我院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知阿司匹林或氯吡格雷過敏；胃腸道出血；1周內(nèi)外科手術(shù)史；1年內(nèi)腦出血史；嚴(yán)重肝功能不全；血小板計數(shù)不超過100×109/L或不低于450×109/L；使用華法林、噻氯匹定、西洛他唑、除阿司匹林外的非甾體抗炎藥、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。根據(jù)入選患者是否服用硝苯地平控釋片分為治療組283例和對照組317例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

治療方法：治療組患者給予阿司匹林片（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號為BJ16502，規(guī)格為每片100mg）100mg/d口服，聯(lián)合氯吡格雷片（中國深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號為AA20121002，規(guī)格為每片25mg）75mg/d口服。雙重抗血小板治療超過5 d，同時口服硝苯地平控釋片（中國上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，批號為C121103，規(guī)格為每片30mg）30mg/d，治療超過7 d；對照組患者僅給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，但未接受硝苯地平控釋片治療。

血樣采集及儀器與試藥：抽取患者的外周靜脈血樣，置3.8%的枸櫞酸鈉（1∶9）抗凝管中。PACK-4四通道血小板聚集儀（Helena Laboratories，美國），振蕩混勻器，BD抗凝管；二磷酸腺苷（ADP，Sigma-Aldrich Co.LLC.，美國）。

比濁法測定血小板聚集功能：取外周靜脈血樣本3.6mL，置含0.4mL 3.8%枸櫞酸鈉的塑料管，混勻，以100×g離心1min，取出上層富含血小板血漿，再將剩余標(biāo)本以1 500×g離心10min后取出上層含血小板血漿，以10μmol/LADP為誘導(dǎo)劑，采血后3 h內(nèi)血小板聚集儀上測定血小板最大聚集率（MPAR）。

隨訪心腦血管事件：入選患者均隨訪至PCI術(shù)后12個月，隨

2 結(jié)果

采用比濁法檢測ADP（10μmol/L）誘導(dǎo)的MPAR，治療組MPAR為（45.3±21.12）%，明顯高于對照組的（38.7±12.35）%（P＜0.05），結(jié)果見圖1。其中虛線代表比濁法測定的截止值（61%）使用比濁法測得的血小板反應(yīng)數(shù)值大于75%的患者，被認(rèn)為存在“較高的殘存血小板活性”。MACCE發(fā)生率比較見表2。訪方式包括門診復(fù)查、再住院和（或）電話隨訪，記錄隨訪期間發(fā)生的MACCE事件，包括心源性死亡、卒中、非致死性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、緊急靶血管重建率（PCI、冠脈搭橋術(shù)＜CABG＞）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

圖1 血小板最大聚集率的箱框圖

表2 兩組患者隨訪12個月后主要心腦血管不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

冠心病PCI術(shù)后患者使用阿司匹林（100mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）的雙重抗血小板治療是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。常規(guī)劑量氯吡格雷的患者中，有4.2%～31%出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，即對氯吡格雷無反應(yīng)或低反應(yīng)，不能達(dá)到預(yù)期的抗血小板聚集效果，與再發(fā)心血管不良事件直接相關(guān)［7］。導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的原因很多，包括氯吡格雷劑量、在體內(nèi)的吸收和轉(zhuǎn)化情況、ADP數(shù)量增加、P2Y12受體數(shù)量增加、遺傳基因因素及藥物與藥物之間的相互作用等，但目前尚無定論。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同的CCBs可能通過競爭性抑制肝CYP 450酶3A4導(dǎo)致氯吡格雷抵抗［3-4］。也有學(xué)者將服用氯吡格雷患者的血樣在體外與不同CCBs進(jìn)行孵化，發(fā)現(xiàn)血小板功能并未受到抑制，提示CCBs并非通過直接的途徑來抑制氯吡格雷的，而可能是通過代謝產(chǎn)物對活性氯吡格雷產(chǎn)生了抑制。CCBs分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，雖然均通過肝CYP 450 3A4代謝，但各種藥物相互之間并無類似效應(yīng)，故CCBs相互作用是否會引起不良臨床結(jié)局也未可知。

本研究中排除了不同CCBs之間的藥物自身差異，選擇硝苯地平控釋片這一臨床治療高血壓病合并冠心病常用藥物，采用比濁法，即透光聚集法（LTA），證實了服用硝苯地平控釋片可抑制氯吡格雷抗血小板聚集作用。該檢測于氯吡格雷治療5 d后進(jìn)行，為保證氯吡格雷在體內(nèi)藥物濃度已達(dá)穩(wěn)態(tài)，在該劑量下的抗血小板聚集的作用已最大化。

目前，檢測血小板功能的方法多樣，比濁法仍是金標(biāo)準(zhǔn)，其檢測原理為利用誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)激活血小板富集于血漿后，測定所激活血小板間的聚集程度。既往研究表明，比濁法所測得血小板最大聚集率與臨床結(jié)局相關(guān)性良好，故本研究中選擇以該方法測定血小板聚集功能。此外，可用于檢測血小板聚集的方法還包括剪切誘導(dǎo)血小板聚集測定法、散射性粒子檢測法、全血電阻抗法、血小板計數(shù)法、微量反應(yīng)板法等。對于測定氯吡格雷活性的方法，細(xì)胞內(nèi)信號法檢測血小板血管擴張劑刺激磷蛋白（VASP）磷酸化程度被認(rèn)為是最特異的方法［8］。基于血小板ADP激活途徑最終通過環(huán)磷酸腺苷（cAMP）促進(jìn)VASP磷酸化，氯吡格雷特異性阻斷ADP與血小板膜上P2Y12受體結(jié)合而抑制VASP磷酸化，前列腺素El（PGE1）則促進(jìn)VASP磷酸化的原理，該方法根據(jù)靜息態(tài)（PGE1）和激活態(tài)（PGE1+ADP）時矯正的血小板幾何學(xué)平均熒光強度（MFI）計算血小板反應(yīng)指數(shù)（PRI）［9-11］。此法雖特異性好，但操作相對復(fù)雜，檢測成本高，與臨床事件發(fā)生率的關(guān)系并不明確。

兩組患者均隨訪12個月，兩組患者的MACCE發(fā)生率無顯著性差異，可能因為氯吡格雷抗血小板聚集作用的抑制程度不足以導(dǎo)致臨床不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療組的血小板最大聚集率明顯高于對照組，但并未超過截止值61%，提示治療組血小板聚集率升高，但其殘存血小板活性仍低，不足以導(dǎo)致臨床不良事件發(fā)生?？赡苁窍醣降仄娇蒯屍档托哪X血管事件的作用與其導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的作用互相抵消?；蛘呖赡苁怯捎谘“骞δ軝z測方法不準(zhǔn)確所致，雖然比濁法是目前臨床最常用的檢測方法，但其仍具有易受多種因素影響和可重復(fù)性差的局限性，更直接的證據(jù)應(yīng)是評估血清中氯吡格雷的血藥濃度，但氯吡格雷有效成分在血漿中的濃度非常低，一般低于可檢測的最低濃度（0.25 ng/mL）［11］。血小板在動脈血栓形成過程中的作用十分復(fù)雜，血小板聚集僅是其中一部分，血小板未知的作用也會影響臨床結(jié)局。

本研究中雖然排除了CCBs不同藥物間的差異，選擇硝苯地平控釋片為研究對象，以比濁法測定，并盡量增大樣本量，但仍不能規(guī)避檢測方法本身易受多種因素影響及樣本非多中心數(shù)據(jù)的局限性。實驗室數(shù)據(jù)與臨床隨訪結(jié)局并不一致。基于這2種藥物聯(lián)用的廣泛性，需更深入廣泛地探討不同CCBs藥物對氯吡格雷抗血小板聚集作用的影響。

［1］Zhou SF，Xue CC，Yu XQ，etal.Clinically important drug interactions potentially involving mechanism-based inhibition of cytochrome P450 3A4 and the role of therapeutic drug monitoring［J］.Ther Drug Monit，2007，29（6）：687-710.

［2］Wei CL，Waskell LA，Watkins PB，et al.Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation：A new drug-drug interaction［J］.Circulation，2003，107（1）：32-37.

［3］Gremmel T，Steiner S，Seidinger D，et al.Calcium-channel blockers decrease clopidogrel-mediated platelet inhibition［J］.Heart，2010，96（3）：186-189.

［4］董兆琴，侯遠(yuǎn).老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者氯吡格雷聯(lián)用鈣拮抗劑的療效分析［J］.中國藥業(yè)，2013，22（22）：46-48.

［5］Siller-Matula JM，Irene L，Guenter C，et al.Calcium-channel blockers reduce the antiplatelet effect of clopidogrel［J］.JAm Coll Cardiol，2008，8（18）：1 557-1 563.

［6］Olesen JB，Gislason GH，CharlotMG，et al.Calcium-channel blockers do not alter the clinical efficacy of clopidogrel after myocardial infarction：a nationwide cohortstudy［J］.JAm Coll Cardiol，2011，57（4）：409-417.

［7］Bonello L，De LA，Scheinowitz M，et al.Emergence of the concept of platelete activity monitoring of response to thienopyridines［J］.Heart，2009，95（15）：1 214-1 219.

［8］郭英芳，廖先花，趙彥濤.氯吡格雷、質(zhì)子泵抑制劑、他汀類藥物的代謝途徑及其相互影響的機制［J］.中國藥業(yè)，2011，20（16）：89-91.

［9］Kleiman NS.Will measuring vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation help us optimize the loading dose of clopidogrel？［J］.JAm Coll Cardiol，2008，51（14）：1 412-1 414.

［10］Elliott HL，Meredith PA.Preferential benefits of nifedipine GITS in systolic hypertension and in combination with RASblockade：further analysis of the′ACTION′database in patients with angina［J］.JHum Hypertens，2011，25（1）：63-70.

［11］Wang ZJ，Zhou YJ，Liu YY，et al.Impact of clopidogrel resistance on thrombotic events after percutaneous coronary intervention with drugeluting stent［J］.Thromb Res，2009，124（1）：46-51.

Influence of Nifidipine Controlled-Release Tablets on Anti-Platelet Function of Clopidogrel

Zhu Qian，Ning Zhongping，Wu Yingbiao，Li Xinming
（Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital，Shanghai，China 201318）

Objective To observe the influence of Nifidipine Controlled-Release Tablets（NCT）on the anti-platelet function of Clopidogrel on patients who accepted percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods Totally 600 patients with hypertension who accepted doublet anti-platelet treatment after PCI were divided into the treatment group and the control group.The maximal platelet aggregation rate（MPAR）was examined by turbidimetry method.Results Compared to the non-NCT group，The MPAR of treatment group was significantly higher than the control group（P＜0.01）；However，the incidence of MACCE was similar between the two groups after one year follow-up（P＞0.05）.Conclusion NCT can decrease the anti-platelet aggregation effect of clopidogrel by laboratory tests，but can′t influence the clinical prognosis of patients after PCI.

Nifidipine Controlled-Release Tablets；clopidogrel；drug interaction；PCI；adverse coronary and cerebrovascular events

R969.2；R972+.4；R973+.2

A

1006-4931（2015）22-0029-03

朱茜（1980-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要研究方向為冠心病的診治，（電子信箱）zhuqian2407@126.com；李新明（1962-）男，博士研究生，主任醫(yī)師，教授，研究方向為心血管內(nèi)科，（電子信箱）lixinming0824@126.com。

2015-07-28）

*上海市衛(wèi)生局科研課題計劃項目，項目編號：20124022；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃，項目編號：PWRq13-05。