張志銘　張衛(wèi)

【摘要】隨著中國人口老齡化，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率已經(jīng)越來越高，隨著學(xué)習(xí)、工作等方面的壓力，腰椎間盤突出癥的發(fā)病人群逐漸年輕化，過去開放式的手術(shù)治療方法對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)過程中對(duì)肌肉的剝離與牽拉，不僅損傷椎旁肌肉、韌帶，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性在某種程度上也是一次破壞性的損傷。微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)被越來越多的醫(yī)務(wù)人員及病患所接受，因?yàn)樗哂袆?chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)。L4/5水平的病變?cè)谧甸g盤疾病中最常見，L5/S1椎間盤由于其生理位置的特殊性，導(dǎo)致其手術(shù)入路的要求也有異于其他椎間盤病變的手術(shù)入路。

【關(guān)鍵詞】L5/S1；椎間盤突出癥；微創(chuàng)；入路；治療

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0779-01

傳統(tǒng)開放手術(shù)的弊端：研究表明，很多常規(guī)開放手術(shù)由于術(shù)中皮膚切口相對(duì)較長，術(shù)中需剝離椎旁肌肉、切斷部分韌帶組織，對(duì)患者機(jī)體損傷比較大，正是由于開放手術(shù)對(duì)椎旁肌肉軟組織損傷過大[1]，從而導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后腰背部疼痛緩解不明顯，而且術(shù)后的磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腰背部的肌肉在術(shù)后較長時(shí)間中都出現(xiàn)明顯的水腫和瘢痕，而且脊柱的穩(wěn)定性也受到嚴(yán)重的沖擊，增加術(shù)后復(fù)發(fā)椎間盤突出的概率。所有傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效很多不夠滿意。

脊柱微創(chuàng)手術(shù)一般具有以下優(yōu)點(diǎn)[2]：1、手術(shù)的切口小：傳統(tǒng)開放手術(shù)的手術(shù)切口往往在100mm——150mm以上，而微創(chuàng)手術(shù)一般創(chuàng)口在10mm以內(nèi)，有些創(chuàng)口甚至只有5mm，術(shù)中采用美容縫合，愈合以后幾乎不留瘢痕，不影響術(shù)后美觀。2、不給病患增加痛楚：手術(shù)大多采用局部浸潤麻醉的方式，也有少數(shù)采取靜脈麻醉，麻醉副作用少，患者也相對(duì)輕松，在患者睡眠的過程中就很好的完成了手術(shù)。3、術(shù)后恢復(fù)快：由于術(shù)中的損失很少，大大降低了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。絕大多數(shù)患者在手術(shù)完成后6-8小時(shí)可下地行走，12-24小時(shí)肛門排氣即可進(jìn)食，3-4天出院，7天的樣子就基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。4、出血量極少，大多數(shù)患者手術(shù)過程中出血量控制在30ml以內(nèi)，手術(shù)的視野非常清晰，血管處理的更精細(xì)，各種現(xiàn)代化技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)中幾乎不出血。5、術(shù)后并發(fā)癥少：由于暴露少，手術(shù)過程中感染的幾率大幅度減低，減少了感染及脂肪液化的發(fā)生概率。

當(dāng)前可以適用于L5/S1椎間盤突出癥治療的微創(chuàng)手術(shù)已有如下路徑：

一經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下治療L5/S1椎間盤突出癥：

該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于整個(gè)手術(shù)操作均在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，整個(gè)手術(shù)過程中，患者都保持清醒狀態(tài)，一旦碰觸到神經(jīng)，患者能夠及時(shí)將情況反饋給術(shù)者，更好的保證了手術(shù)的安全性。但是在L5/S1椎間盤突出癥中，由于髂嵴的阻擋，往往穿刺難以成功[3-4]。由椎間孔進(jìn)入病變的L5/S1椎間盤的進(jìn)針角度和位置都要在透視下進(jìn)行確定，椎間孔外型與內(nèi)型，穿刺針和工作通道均應(yīng)以突出椎間盤為靶點(diǎn)[5]。美藍(lán)可以將變性的異常髓核組織染成藍(lán)色，在外觀下可以很清楚的將病變組織與正常組織區(qū)分開來，在這樣的環(huán)境下手術(shù)中可以直接切除藍(lán)色的病變組織，很好的降低了神經(jīng)被損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

二經(jīng)腹的腹腔鏡入路：

該入路需損傷腹膜，經(jīng)腸管間的間隙抵達(dá)L5/S1的位置。術(shù)中應(yīng)特別小心的牽開腸管，尤其是小腸，L5/S1水平，在血管間可發(fā)現(xiàn)骶骨岬，并具有較廣闊的安全區(qū)域，但如果廣泛暴露可能損傷橫跨髂血管之上的副交感神經(jīng)系統(tǒng)；在中線位置上有骶中間動(dòng)脈，除此之外在髂血管間的區(qū)域內(nèi)無其它重要血管，只有疏松結(jié)締組織，易于分離暴露前縱韌帶和L5/S1椎間盤纖維環(huán)。在L5/S1椎間盤水平血管間有較寬闊的安全區(qū)，既往有腹腔手術(shù)史者可出現(xiàn)腸粘連，需要施行細(xì)致的粘連松解，以便于牽開。極度的Trendelenburg體位有助于牽開腸管。妊娠和血管結(jié)構(gòu)變異是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證；自1993年以來，腹腔鏡下前路椎間融合技術(shù)在北美和歐洲的多個(gè)醫(yī)療中心得到開展。盡管也有零星報(bào)告應(yīng)用該技術(shù)可行高至L1/2的椎體間融合術(shù)，但實(shí)際應(yīng)用中70%以上是L5/S1間的融合，20%以上是L4/5間隙的融合，L3/4及以上節(jié)段的融合合計(jì)不足10%。

該入路的并發(fā)癥：1. 血管損傷：骶中動(dòng)脈與髂靜脈需特別注意術(shù)中保護(hù)；2. 醫(yī)源性椎間盤突出癥：這要求術(shù)中盡量將原椎間盤組織切除干凈；3. 性功能障礙：主要表現(xiàn)為逆行性射精，主要是腹腔上神經(jīng)叢的損傷；4. 椎間隙感染：金黃色葡萄球菌或真菌感染；5. 由于術(shù)野暴露差或解剖結(jié)構(gòu)阻礙了暴露，以及腹腔內(nèi)粘連或椎間盤炎引起的間盤前間隙粘連等導(dǎo)致無法行腹腔鏡手術(shù)，而轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)；6. 取骨處疼痛、感染，腸絞痛、機(jī)械性腸梗阻等[7-8]。

三腰椎間盤突出的顯微內(nèi)鏡下經(jīng)關(guān)節(jié)突外側(cè)入路：

在C臂機(jī)的定位下，定位出L5/S1椎間盤平面的棘突位置，選擇旁開20mm左右的位置進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣時(shí)，經(jīng)透視定位確認(rèn)無誤，便可常規(guī)打開工作通道，接下來可以進(jìn)行病變髓核摘除手術(shù)，充分松解受壓迫的神經(jīng)根。據(jù)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)過程中沒有發(fā)生過損傷神經(jīng)根、硬脊膜或者導(dǎo)致椎間盤炎的情況。該手術(shù)入路對(duì)于極外側(cè)型L5/S1椎間盤突出癥療效顯著。

四前外側(cè)腹膜后入路：

參照L5/S1椎間盤附近的大型腫瘤切除手術(shù)的入路有3種[9-10]，前外側(cè)腹膜后入路可以借鑒用于L5/S1椎間盤突出癥的手術(shù)中，該入路不進(jìn)入腹腔，不穿破腹膜，從腰背部肌肉間抵達(dá)L5/S1椎間盤水平處，往往以髂嵴外側(cè)不接觸腸管及腹腔內(nèi)重要臟器，也就避免了對(duì)其造成損傷，只需避過位于腹膜外的腎臟便可以直達(dá)靶點(diǎn)，術(shù)中腸管損傷小，術(shù)后很少發(fā)生腸粘連，腸麻痹時(shí)間也大大縮短。

五經(jīng)腹膜正中入路：

1、下腹正中腹膜外入路：臍下2cm向下作下腹正中縱切口，切口皮膚、皮下組織及深筋膜，縱行切口腹白線，顯露腹膜外脂肪，進(jìn)入腹腔后注意保護(hù)生殖股神經(jīng)和輸尿管等結(jié)構(gòu)，由于此入路經(jīng)過的路徑相對(duì)比較遠(yuǎn)，需要在C臂機(jī)透視下反復(fù)定位，確定L5/S1椎間盤的位置后再常規(guī)注入美藍(lán)，將病變椎間盤染色后鉗取，進(jìn)行神經(jīng)根松解。

2、腹直肌旁入路：沿腹直肌外側(cè)緣縱切口，由肚臍上3-5cm處，切口皮膚及皮下組織和深筋膜，之后的路徑與下腹正中腹膜外入路的操作基本相似，進(jìn)入腹腔后抵達(dá)L5/S1椎間盤。在腹腔中操作的過程中需要小心牽開腸管及鄰近臟器，結(jié)締組織也可能會(huì)干擾手術(shù)區(qū)間的視野。手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)腸管、血管損傷，修補(bǔ)、結(jié)扎也是非常困難的，因此該入路的操作過程中，目前可以用無菌球囊輔助撐開腹內(nèi)腸管與臟器。

該入路也有一定的禁忌癥，對(duì)于既往有前路或者后路腰椎融合手術(shù)史，開腹手術(shù)史，肥胖（達(dá)到或者超過標(biāo)準(zhǔn)體重38%），嚴(yán)重的心臟及血管病變疾病，惡性腫瘤，有活動(dòng)性感染的患者都是此微創(chuàng)手術(shù)入路的禁忌對(duì)象。

展 望：

微創(chuàng)手術(shù)因具有在同類手術(shù)中創(chuàng)傷最小、不破壞腰椎結(jié)構(gòu)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而成為近年來脊柱外科領(lǐng)域公認(rèn)的新方法[11-12]。

在1990——2006年期間，McCormick所在的國際化醫(yī)院脊柱的傳統(tǒng)開放式手術(shù)的開展率從100%下降到18%，而微創(chuàng)手術(shù)的開展率已上升至90%左右[13]。

醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變?cè)谖?chuàng)手術(shù)技術(shù)開展的過程的得到充分體現(xiàn)：“生物-社會(huì)-心理”，L5/S1椎間盤突出癥的各個(gè)入路的微創(chuàng)治療方法都是以人性化為指導(dǎo)，與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，它對(duì)患者身體和心理上的沖擊都已經(jīng)大大的降低。

微創(chuàng)手術(shù)的對(duì)于治療L5/S1椎間盤突出癥的各入路的優(yōu)點(diǎn)上面已經(jīng)大致闡述，但是各入路也有其目前難以避免的不足之處。譬如說術(shù)中C臂機(jī)等透視定位設(shè)備的應(yīng)用，往往會(huì)增高醫(yī)患及護(hù)理人員放射線損傷的發(fā)生[14-15]。

同時(shí)，脊柱外科領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)對(duì)實(shí)施手術(shù)的機(jī)構(gòu)已經(jīng)術(shù)者都有比較高的要求；要開展各個(gè)入路的微創(chuàng)外科手術(shù)之前，相關(guān)單位及個(gè)人都應(yīng)該經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)與考核，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥與適應(yīng)癥，并且非常熟練的掌握操作方式與原則，才能開展L5/S1椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療，在不具備條件的情況下，應(yīng)積極完善相關(guān)技能操作的培訓(xùn)，只有如此才能解除病患的痛苦，如果在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下貿(mào)然開展此項(xiàng)技術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率過高，帶來嚴(yán)重的后果，引起醫(yī)患間糾紛。

目前L5/S1椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)入路正在進(jìn)一步的實(shí)踐與改進(jìn)中，我們深信脊柱外科領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展會(huì)越來越好，越來越快，它必將會(huì)為脊柱外科學(xué)的發(fā)展開創(chuàng)一片新天地。

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