張鐵新

【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期 老年膽道疾病 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R472.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0450-020

膽道疾病是外科的常見病和多發(fā)病。隨著人們生活水平的提高和生命周期的延長，老年良性、惡性膽道疾病逐年增多，嚴(yán)重威脅著老年人身心健康。加之老年生理特點(diǎn)也增加了老年膽道系統(tǒng)疾病的手術(shù)危險(xiǎn)性。因此，做好老年膽道疾病圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)手術(shù)本身和術(shù)后痊愈能降低并發(fā)癥，提高康復(fù)率。

1臨床資料

自2013年3月～2014年11月共收入108例患者，其中男38例，女70例，年齡在61～90歲。慢性膽囊炎、膽石癥79例，膽囊萎縮、膽結(jié)石20例，慢性膽囊炎、膽石癥、膽總管結(jié)石9例，同時(shí)伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

2老年膽道疾病的特點(diǎn)

⑴高齡患者的生理功能有不同程度的減退，抵抗力、應(yīng)激力、代償力較差，常缺乏典型的癥狀和體征，即使病情重，往往臨床表現(xiàn)較輕，甚至沒有明顯癥狀，不同的病人癥狀表現(xiàn)差異很大。⑵住院時(shí)不僅有主要外科情況，同時(shí)伴有高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、糖尿病、營養(yǎng)不良等，病程長恢復(fù)慢，病情觀察及處理都比一般病人復(fù)雜。⑶由于年齡高，遇事常帶主觀性，辦事認(rèn)真，少有盲目依從。因此我們?cè)诠ぷ髦袘?yīng)倍加重視，認(rèn)真對(duì)待?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理情況報(bào)告如下。

3圍手術(shù)期護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1全面體檢，細(xì)致觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理 護(hù)理人員協(xié)同醫(yī)生對(duì)每位患者進(jìn)行全面體檢及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。如高血壓除予以降壓外，每天定時(shí)測(cè)基礎(chǔ)血壓，直至恢復(fù)正常再維持1周，在不停藥的情況下施行手術(shù)，并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。[1]如有營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，則應(yīng)積極給予糾正。

3.1.2心理護(hù)理老年人住院后思想壓力大，情緒不穩(wěn)定。護(hù)士應(yīng)與患者建立融洽的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，告知手術(shù)治療的必要性及術(shù)前注意事項(xiàng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.3飲食護(hù)理重癥膽道感染者因感染、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激所致的高分解代謝，需要較多熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)，術(shù)前囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的少渣飲食，提高手術(shù)耐受性。

3.1.4手術(shù)野準(zhǔn)備 手術(shù)前1日讓病人洗澡，更換衣物，清潔備皮勿損傷皮膚。

3.1.5藥物過敏試驗(yàn)術(shù)前認(rèn)真做好相關(guān)藥物過敏試驗(yàn)，并做好記錄。

3.1.6胃腸道準(zhǔn)備避免手術(shù)中發(fā)生窒息及吸入性肺炎，防止術(shù)后腹脹等，一般手術(shù)前一日進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)前禁食12h，禁水4～6h。

3.1.7留置導(dǎo)尿管手術(shù)前留置導(dǎo)尿插管輕柔，做好解釋，消除緊張。插管時(shí)勿暴力操作。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1病人的臥位麻醉清醒前取頭偏向一側(cè)仰臥位。腰麻者去枕平臥6h，硬膜外麻醉平臥4～6h。麻醉清醒且命體征平穩(wěn)后，取低半坐位臥式或斜坡臥位，減少腹壁張力，減輕切口疼痛。

3.2.2生命體征的觀察手術(shù)后血壓每1h測(cè)量1次，平穩(wěn)后可改為每4h1次。術(shù)后3天內(nèi)若體溫不超過38℃，可不予處理。

3.2.3正常生理功能的維護(hù)

3.2.3.1維持呼吸功能保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，及時(shí)清除嘔吐物。生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)其床上翻身、變換體位，鼓勵(lì)做深呼吸和咳嗽、咳痰。[2]

3.2.3.2維持有效循環(huán)血量和水電解質(zhì)平衡保持各種管道通暢。記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量，觀察敷料滲血情況，記錄24h出入液量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，糾正電解質(zhì)與酸堿平衡。

3.2.3.3控制疼痛、增進(jìn)舒適麻醉作用過去之后，切口開始感覺疼痛，切口痛與切口的大小、切口的部位、體位和情緒狀態(tài)等因素有關(guān)。

3.2.4引流管的護(hù)理

3.2.4.1T型管的護(hù)理⑴妥善固定，防止脫落。⑵保持引流通暢。⑶每日記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。⑷嚴(yán)格無菌操作。定時(shí)更換無菌引流瓶并指導(dǎo)患者不要將瓶抬高超過傷口平面，防止逆行感染。

3.2.4.2拔管的護(hù)理術(shù)后如體溫正常，膽汁清涼，膽汁減少到正常量時(shí)，可做拔管準(zhǔn)備。夾管試驗(yàn)時(shí)觀察有無發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、如無不適，且造影顯示膽道通暢，可拔管。[3]拔管后注意觀察腹部壓痛、體溫、傷口敷料清潔度和患者有無異常感覺，尤應(yīng)注意有無膽汁外漏的情況發(fā)生。

3.2.4.3腹腔引流管的護(hù)理 應(yīng)注意觀察腹腔引流液的量、顏色、性質(zhì)。如引流膽汁較多，疑為膽道損傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，再次手術(shù)。同時(shí)要注意切口清潔，及時(shí)更換敷料。

4并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

4.1呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防：⑴術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備；⑵術(shù)后協(xié)助病人早期活動(dòng)，臥床病人做床上移動(dòng)和翻身；⑶鼓勵(lì)病人重復(fù)做深呼吸，咳嗽咳痰；⑷觀察痰液的外觀、性質(zhì)：必要時(shí)給予霧化吸入或全身用藥控制感染；⑸保持足夠的水分?jǐn)z入；⑹避免術(shù)中術(shù)后嘔吐物誤吸，防止繼發(fā)感染；⑺呼吸道感染的病人術(shù)前積極控制感染，術(shù)中盡量不用吸入麻醉。

4.2切口并發(fā)癥的預(yù)防：⑴嚴(yán)格無菌操作；⑵增加病人的抵抗力；⑶及時(shí)處理腹脹、嘔吐等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高因素；⑷肥胖病人可用張力縫線或延長拆線時(shí)間，上腹帶加壓包扎切口；⑸觀察體溫等生命體征的改變及傷口局部變化，化膿的切口需及早間隔拆除部分縫線，引流膿液，防止切口裂開。

4.3心臟并發(fā)癥

4.3.1心跳驟停的預(yù)防：⑴有高血壓和冠心病病史的患者術(shù)后均應(yīng)做心電監(jiān)護(hù)，以及早發(fā)現(xiàn)停跳前的心電變化；⑵維持正常血壓；⑶維持電解質(zhì)和酸堿平衡；⑷防止迷走神經(jīng)亢進(jìn)，心率過緩的使用阿托品0.5mg肌注。

4.3.2充血性心力衰竭和肺水腫的預(yù)防：⑴嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量；⑵術(shù)前控制心房纖顫。

4.4 MODS的預(yù)防：⑴診斷明確的膽管炎盡早手術(shù)；⑵術(shù)中減少出血，輸新鮮血，充分補(bǔ)液，避免出現(xiàn)低血壓和缺氧；⑶一旦術(shù)后脈搏快、高熱、白細(xì)胞明顯升高和呼吸加快等提示全身性炎癥反應(yīng)綜合征，應(yīng)積極尋找原因予以處理，避免MODS的發(fā)生。

4.5 膽汁性腹膜炎和膽汁外漏的預(yù)防：⑴術(shù)后嚴(yán)密觀察有無腹部壓痛、反跳痛，引流物內(nèi)有無膽汁等情況；⑵術(shù)后引流物內(nèi)有膽汁而無腹痛的癥狀與體征出現(xiàn)時(shí)保留引流管至無膽汁引出時(shí)才拔出。

4.6 反流性膽管炎的預(yù)防：⑴不輕易施行膽腸吻合術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；⑵膽腸的吻合口盡量大，以端側(cè)吻合為佳。

5健康教育

⑴合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。⑵ 進(jìn)食低脂飲食，忌油膩食物；宜少食多餐，避免暴飲暴食⑶非手術(shù)治療或行膽囊造口的病人，遵醫(yī)囑服用消炎利膽藥物；按時(shí)復(fù)查，以確定是否行膽囊切除手術(shù)。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸等癥狀時(shí)，及時(shí)就診。[4]⑷對(duì)臥床老年膽道疾病病人，要教會(huì)家人護(hù)理的方法，避免褥瘡和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]張紅. 對(duì)行膽道手術(shù)的老年患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理的效果觀察，求醫(yī)問藥（下半月），2013，56（12）

[2]李英.急性梗阻性化膿性膽管炎的圍手術(shù)期護(hù)理.中國醫(yī)藥指南，2012，30（08）

[3]鐘桂英.姚艷萍，黃順銀 老年膽道疾病患者的圍手術(shù)期護(hù)理 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2013，89（10）

[4]李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)第5版北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：526