曾迪

【摘要】目的：探討圍手術(shù)期患者出現(xiàn)竇性心動過緩、高度房室傳導阻滯及竇性停搏時安置臨時起搏器的重要性及方法。（方法）對32例圍手術(shù)期患者術(shù)前行動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩、高度房室傳導阻滯及竇性停搏的回顧性分析。（結(jié)果）安置臨時起搏器后患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。（結(jié)論）當出現(xiàn)竇性心動過緩、高度房室傳導阻滯及竇性停搏，患者需行非心臟手術(shù)患者，減少圍手術(shù)期風險的重要保障。

【關(guān)鍵詞】心臟臨時起搏器 圍手術(shù)期 臨床運用

【中圖分類號】R471.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0620-02

緩慢型的心律失常是心血管內(nèi)科的常見疾病，患者出現(xiàn)心悸、頭暈、暈厥及黑朦癥狀，高度房室傳導阻滯會導致心跳驟停，危及患者生命加之患者手術(shù)過程中經(jīng)過麻醉、電解質(zhì)紊亂、體液丟失等會加重心律失常的發(fā)生，更易發(fā)生危險。臨時起搏器一般用于嚴重緩慢型心律失常的臨時搶救或預防性治療。①對于合并有緩慢型心律失?；颊?，在非心臟手術(shù)前置入臨時起搏器可有效預防術(shù)中致命性心律失常的發(fā)生，從而減少圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生。本文通過我科從2010年至2015年期間運用臨時起搏器安置術(shù)用于圍手術(shù)期患者進行保護，減少手術(shù)風險、保障手術(shù)成功的運用效果進行分析。

1、 資料與方法

1.1臨床資料

2010年8月-2015年1月，我科對32例圍手術(shù)期患者實施臨時起搏器安置術(shù)，其中男性患者28例，女性患者4例，年齡48-76歲，平均年齡65.7歲，其中胃腸及肝膽外科18例，脊柱關(guān)節(jié)外科8例，手足外科4例，泌尿外科2例。術(shù)前患者行24小時動態(tài)心電圖檢查，準確掌握了患者心律失常情況，并請我科會診后，并對患者手術(shù)及麻醉風險進行評估。均按照臨時起搏器置入指針：①嚴重竇性心動過緩（心率<50次/分）②II度及以上房室傳導阻滯。③R-R間期2.0秒。④雙束支傳導阻滯。篩查出嚴重竇性心動過緩18例，心率在42-53次/分，術(shù)前阿托品實驗陽性。II度I型房室傳導阻滯4例。II度II型房室傳導阻滯及III度房室傳導阻滯6例。R-R間期2.0秒以上4例，最長R-R間期為5.6秒。經(jīng)置入臨時起搏器后，所以患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復良好，部分患者術(shù)后已經(jīng)安置埋藏式起搏器。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用經(jīng)鎖骨下靜脈放置臨時起搏器的方法。20例采用床旁帶電安置法，12例采用介入導管室在大型數(shù)字減影機下行臨時起搏器安置術(shù)，以上12例患者均因床旁行起搏器安置術(shù)出現(xiàn)安置位置欠佳，導致起搏效果欠佳，或部分電極不好到位，故予以在導管室在大型數(shù)字減影機下行臨時起搏器安置術(shù)，安置成功。

患者以左鎖骨下靜脈或為左鎖骨下靜脈介入徑路，常規(guī)以左側(cè)為主，除非患者因外科手術(shù)限制或左側(cè)穿刺不成功，才選擇右側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉后，檢查起搏設備正常，穿刺左鎖骨下靜脈，進針約4厘米后，見回血，去除注射器，植入導絲，沿導絲植入鞘管（7F），將起搏器點擊導管外接臨時起搏器，起搏器頻率設置為70次/分，電極延鞘管進入約40厘米左右，見心電監(jiān)護提示出現(xiàn)起搏波形（與起搏頻率吻合），調(diào)整起搏電壓，并反復測試其靈敏度及感知，固定其電極，留置鞘管，縫合固定電極及鞘管，再次消毒，覆蓋無菌敷料，并予以穿刺點加壓，患肢制動，密切觀察生命體征、局部有無出現(xiàn)及血腫情況。

2、 結(jié)果

經(jīng)上述方法安置臨時起搏器患者術(shù)前1小時予以安置，安置成功后立即送入手術(shù)室行外科手術(shù)，要求患者患肢制動，防止電極因術(shù)肢運動后脫離，需再次調(diào)試及安裝，反復操作會增加其感染風險，全組安置起搏器均在左室流出道及左室心尖處，起搏閾值根據(jù)患者感知及靈敏度予以調(diào)試，一般采用最低感知靈敏度在2.0毫伏至5.5毫伏之間為起搏閾值，心率一般設置在61次/分，對于以上患者均于術(shù)后1天后，我科下調(diào)其起搏頻率，如患者能耐受并自主心率55次/分以上，予以關(guān)閉臨時起搏器，于第二天拔出臨時起搏器，防止長時間運用導致起搏器依賴，或增加感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生風險。臨時起搏器的模式包括；經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏、經(jīng)胸心起搏、起搏模式選擇通常取決于患者當時情況，但大多數(shù)的起搏器均采用靜脈心內(nèi)膜起搏模式。

3、 討論

隨著我國老年人口及心血管病發(fā)生率的增加，非心臟手術(shù)中合并有心臟起源及傳導系統(tǒng)異?；颊呷找乖龆嗳斯づR時起搏器已逐漸成為其他不能替代的治療緩慢性心律失常的主要方法。②許多緩慢性心律失?；颊哌M行外科手術(shù)并通過以下機制影響心臟從而增加患者手術(shù)中風險①患者由于術(shù)中使用麻醉藥品導致心臟自律性及傳導抑制，加重竇緩及房室傳導阻滯，導致心跳驟停。③②手術(shù)過程中的液體丟失，患者血容量及心臟灌注不足，出現(xiàn)低血壓及冠脈缺血。③電解質(zhì)紊亂導致高鉀、高鎂出現(xiàn)心律失常。④術(shù)中特別是腹部手術(shù)的牽拉，導致迷走神經(jīng)興奮性增高，導致竇緩及竇性停搏。因此圍手術(shù)期置入保護性臨時起搏器可以有效控制心率，防止嚴重竇緩及高度房室傳導阻滯的發(fā)生，增加心排出量和重要器官的供血，預防和治療術(shù)中及術(shù)后緩慢性心律失常，為患者圍手術(shù)期安全提供一定的保障。

通過對我院32例緩慢型心律失?；颊邍中g(shù)期安置臨時起搏器后病例觀察，均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，再次有利的證明臨時起搏器對非心臟手術(shù)患者出現(xiàn)緩慢型心律失常均有安置臨時起搏器的指針，密切觀察起搏器的感知及靈敏度，監(jiān)測起搏情況，可以提高外科手術(shù)成功率，降低外科手術(shù)的風險及死亡率。

參考文獻

[1]李廣平 實用臨床心電生理學 1997

[2]梁明明 埋藏式起搏器臨床運用體會 全國內(nèi)科危重病人及多器官功能衰竭學術(shù)交流會文集 1997.7.66

[3]石毓澍 石遒封人體循環(huán)麻醉學 1994