蘭天 黎國棟

【摘要】目的：統(tǒng)計分析我院全腸外營養(yǎng)液（TPN）的使用情況及處方醫(yī)囑，為臨床合理使用TPN提供參考，保證用藥安全，提高營養(yǎng)支持水平。方法：對我院第3季度TPN處方進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：我院處方設(shè)計基本合理，但仍存在糖脂能量比、非蛋白熱氮比及處方配伍等方面不足。結(jié)論：臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體營養(yǎng)情況制定個體化營養(yǎng)方案，同時藥師應(yīng)強(qiáng)化審方意識，并加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，進(jìn)一步提高合理應(yīng)用TPN的水平。

【關(guān)鍵詞】全腸外營養(yǎng)液；合理用藥；處方分析

【中圖分類號】R722.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0546-02

全腸外營養(yǎng)液（ Total parenteral nutrition，TPN） 是一種經(jīng)靜脈輸注供應(yīng)手術(shù)前后及危重患者所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)的液體。通常是將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素等多種營養(yǎng)物質(zhì)，按一定比例混合配制于營養(yǎng)袋中的一種 靜脈輸液。它不僅能夠維持體重和保證代謝的完整性，還能恢復(fù)患者血液和免疫功能的完整性，因而臨床使用越來越廣泛[1]。我院從2000年開展TPN集中配制以來，在臨床上取得了顯著療效。但TPN處方組成如存在缺陷會降低療效，并可能增加不良反應(yīng)。為了解我院TPN處方合理性，現(xiàn)將我院2014年第3季度配制的TPN使用情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱我院2014年7月～2014年9月的TPN處方，統(tǒng)計、分析使用人數(shù)、使用情況、處方合理性。

2 結(jié)果

2.1 TPN的基本應(yīng)用情況

所調(diào)查的患者中，男性179例（68.58%），女性82例（31.42%）。TPN在我院應(yīng)用科別主要在外科及重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)，目前尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)者。具體情況見下表1。

表1 TPN臨床科室使用分布情況

3 討論

3.1 TPN 的適應(yīng)證

本次調(diào)查中，TPN的應(yīng)用療程以超過5天以上的為主，占74.71%。TPN治療通常需持續(xù)5～10天以上才能對應(yīng)激和危重患者提供營養(yǎng)底物，以保證主要臟器的結(jié)構(gòu)和功能。如果應(yīng)用時間過短，很難保證有足夠的底物，就沒有臨床治療意義。因此，建議臨床醫(yī)師在估計患者需TPN 治療少于5天時，一般不應(yīng)用TPN。從本次分析，使用TPN 天數(shù)較少的科室主要集中在重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)、婦科。重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)有不少病例屬于病情過重或突發(fā)死亡的患者，婦科有些為妊娠反應(yīng)的患者，當(dāng)癥狀減輕就停止使用。少數(shù)患者為隨意給藥的結(jié)果。部分患者使用TPN 10天以上，這部分患者多為圍手術(shù)期存在營養(yǎng)不良的大手術(shù)。

3.2 TPN的液體量

通常情況下，人體液體需要量基本標(biāo)準(zhǔn)為1500mL/20kg，并隨著體重的增加以每20mL/kg增加（≥1500mL）[2] 。但對于一些重癥別人如某些心、肺疾病、術(shù)后或腎臟患者，其液體量需適當(dāng)降低。經(jīng)分析我院TPN小于1500mL處方液體量大部分來自這些重癥別人，其液體量基本符合要求。

3.3 TPN處方組成

TPN的組方是比較復(fù)雜的，主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，此外可添加一些電解質(zhì)、微量元素等[3]。通常，TPN的能量由葡萄糖和脂肪乳一起提供，其糖脂能量比最好控制在3：7～7：3，二者組成的雙能量系統(tǒng)代謝更為有效，達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對減少。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩者比例不合適的處方共有474張（29.68%）。糖脂能量比偏低雖然可通過增加脂肪代謝以保證供能，但會導(dǎo)致患者免疫抑制、肝功能受損、血脂升高、血栓形成、心管疾病危險性增加及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。2008版《臨床診療指南一腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》中推薦非蛋白熱氮比為100：1～150：1 較為合理，本次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)共有832張?zhí)幏结t(yī)囑非蛋白熱氮比不當(dāng)，占總處方數(shù)的52.10%。大部分處方提供的氮量太少，熱氮比過高，不能夠保證良好的蛋白質(zhì)合成，使過多的非蛋白熱卡轉(zhuǎn)化為脂肪，增加代謝負(fù)荷，導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤和高血糖等代謝并發(fā)癥的發(fā)生。電解質(zhì)濃度偏高的處方有126張（7.89%）。脂肪乳?？勘砻媪字鶐ж?fù)電荷間的相互排斥力而達(dá)到穩(wěn)定的。加入的陽離子、尤其是高價陽離子，一旦濃度過高會中和脂粒表面的負(fù)電荷，導(dǎo)致破乳。由于破乳現(xiàn)象很難被發(fā)現(xiàn)，因此對TPN 中的電解質(zhì)需限量規(guī)定[4]，如Na+<100 mmol/L、K+<50mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院主要是Ca2+濃度超標(biāo)，一價陽離子濃度使用合理。谷氨酰胺是許多重要代謝反應(yīng)中的底物和調(diào)節(jié)物質(zhì)，并參與體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)。在TPN 中加人谷氨酰胺可增加小腸和結(jié)腸細(xì)胞的活性，改善腸黏膜功能，降低胃腸道術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[5]。但其說明書明確指出其供給的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸供給量的20%，否則不利于氨基酸合成。本次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)共有94張?zhí)幏结t(yī)囑谷氨酰胺含量超過20%，約占總處方量的5.89%。

4 小結(jié)

從此次調(diào)查分析可看出我院在TPN處方設(shè)計基本合理，醫(yī)師根據(jù)具體病情及各項生化指標(biāo)所制定的個體化給藥方案做得較好，但仍存在一些問題有待改進(jìn)。例如較為突出的是熱氮比及糖脂比設(shè)計不夠合理；今后在這些方面有待改進(jìn)，藥師應(yīng)做到嚴(yán)格審方，保證TPN 配制質(zhì)量，并加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，進(jìn)一步提高合理應(yīng)用TPN的水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 余維英. 我院全腸外營養(yǎng)處方質(zhì)量分析[J].海峽藥學(xué)，2010，22（4） ：146-147.

[2] （美）鮑.藥學(xué)臨床實踐指南[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2007：113-149

[3] 蔡衛(wèi)民，袁克儉. 靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，