王開超

【摘要】目的：研究對(duì)比股內(nèi)側(cè)肌下入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患肢早期功能恢復(fù)的影響。方法：自2013年04月至2014年04月期間，選擇我院需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共60例，平均分為兩組，并分別采用股內(nèi)側(cè)肌下入路和內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換，對(duì)兩組患者的術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行量化比較，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后直腿抬高時(shí)間及術(shù)后3天、術(shù)后1周、術(shù)后1月的行走距離、患肢膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，進(jìn)行系統(tǒng)性統(tǒng)計(jì)、對(duì)比及分析。結(jié)果：微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組患者直腿抬高時(shí)間及術(shù)后3天、術(shù)后1周、術(shù)后1月的行走距離及患肢膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分對(duì)比有顯著差異（P<0.05），微創(chuàng)組的上述數(shù)據(jù)要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。結(jié)論：目前研究所獲得的證據(jù)表明，在術(shù)后短期內(nèi)（1個(gè)月內(nèi)），與內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者有更好的患肢功能恢復(fù)效果。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 股內(nèi)側(cè)肌下入路 術(shù)后功能恢復(fù)

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0250-01

背景：隨著人口老齡化在中國的不斷發(fā)展，越來越多的中老年人遭受到膝關(guān)節(jié)疾患的困擾，膝關(guān)節(jié)的長期疼痛、畸形和功能障礙嚴(yán)重影響著他們的生活質(zhì)量。因此，作為一種能夠根治膝關(guān)節(jié)疾患的手術(shù)方案，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為越來越多患者的最終選擇，而術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是他們必然要面對(duì)的一個(gè)問題。傳統(tǒng)的全膝置換術(shù)采用內(nèi)側(cè)髕旁入路，切口長，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛明顯，早期功能恢復(fù)鍛煉艱難，因此，如何改進(jìn)手術(shù)方案，減少手術(shù)創(chuàng)傷成為手術(shù)者亟需解決的問題。當(dāng)此之時(shí)，股內(nèi)側(cè)肌下入路，因其能完整保留伸膝裝置，以及可以接受的手術(shù)難度，得到了越來越多的關(guān)注。自2013年04月至2014年04月，筆者所在診療小組對(duì)60例患者分別采用兩種手術(shù)入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并進(jìn)行了系統(tǒng)的分析研究。

1. 資料與方法：

1.1 一般資料：

1.1.1 研究對(duì)象：

共納入患者60人，年齡在41歲～67歲，男18例，女42例；其中骨性關(guān)節(jié)炎47例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：

①患者有明確膝關(guān)節(jié)疼痛病史，伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)周圍存在骨質(zhì)增生，軟骨下骨有硬化或囊性變。②初次進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。③經(jīng)醫(yī)生介紹，了解并同意所選手術(shù)方案的患者。④各項(xiàng)輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果無明顯手術(shù)禁忌，可耐受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：

①伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者。②過度肥胖患者。③年齡大于70周歲患者。④存在近期感染的患者。

1.2 方法：

1.2.1 干預(yù)措施：

①60例患者以隨機(jī)數(shù)法均分為微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組，微創(chuàng)組采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換，而傳統(tǒng)組患者采用內(nèi)側(cè)髕旁入路。②所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)及圍術(shù)期治療。③術(shù)中所用假體均選用德國Link公司所產(chǎn)Gemini假體，術(shù)中根據(jù)測(cè)量選擇合適型號(hào)大小。

1.2.2 手術(shù)方法：

微創(chuàng)組：屈膝90°，自髕骨上極上方4橫指處向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1cm處作皮膚切口，切開皮下脂肪及淺筋膜層，鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌并牽開股內(nèi)側(cè)肌肌腹，確認(rèn)股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)入內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊的腱性移行部分，向前外側(cè)牽開髕骨，自髕上囊向下經(jīng)髕下脂肪墊內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)，切開膝關(guān)節(jié)囊，去除部分脂肪墊，伸膝位向外側(cè)脫位髕骨，逐漸屈膝進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

傳統(tǒng)組：作膝前正中皮膚切口，逐層切開皮下組織及淺筋膜，自股四頭肌肌腱中內(nèi)1/3交界處，由近至遠(yuǎn)切開肌腱，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)旁繞髕骨內(nèi)側(cè)緣至脛骨結(jié)節(jié)，打開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，平衡內(nèi)外側(cè)軟組織，清除滑膜、骨贅、內(nèi)外側(cè)半月板、前交叉韌帶，股骨采用髓內(nèi)定位法，保持5～7°外翻，脛骨截骨采用髓外定位法，保持3～5°后傾截骨。保持屈伸間隙等大，封閉髓腔，脈沖沖洗，根據(jù)試模選擇合適假體，留置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理：

術(shù)后1～3天患肢冰袋冷敷，常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3天，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)引流自體血回輸，術(shù)后48小時(shí)拔除引流管，術(shù)后6小時(shí)即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后3天指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及下地練習(xí)，術(shù)后兩周內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物。

2.結(jié)果

2.1 患者術(shù)后直腿抬高時(shí)間比較，見：表1。

表1：置換術(shù)后至患者首次自主直腿抬高時(shí)間對(duì)照表

傳統(tǒng)組 微創(chuàng)組 T P患肢直腿抬高時(shí)間（d） 3±2 6±3 12.58 0.0162.2患者術(shù)后行走距離比較，見表2。

表2：置換術(shù)后患者自主行走距離對(duì)照表

患者行走距離（m） 傳統(tǒng)組 微創(chuàng)組 T P術(shù)后3天 19±5 13±4 13.64 0.007術(shù)后1周 46±7 42±5 24.73 0.028術(shù)后1月 187±12 174±16 18.85 0.0192.3 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，見表3。

3.討論

作為一種治療膝關(guān)節(jié)疾患行之有效的術(shù)式，全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果并不完全取決于手術(shù)操作，患者術(shù)后的早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉至關(guān)重要，而術(shù)后一個(gè)月內(nèi)是患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的黃金時(shí)期，超過這一時(shí)期，患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)難度將成倍提升。與內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，股內(nèi)側(cè)肌下入路并不損傷股四頭肌肌腱，保留了伸膝裝置的完整性，保護(hù)了髕骨血供，在理論上更加符合人體解剖生理，患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，容易進(jìn)行早期功能恢復(fù)鍛煉。而對(duì)60例患者的術(shù)后X線片閱讀表明，60例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后均獲得良好對(duì)位對(duì)線，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好。這些證據(jù)表明，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效是可以肯定的。而在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組患者在直腿抬高時(shí)間、行走距離、患肢膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分方面的數(shù)據(jù)要明顯占有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，與內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更有利于患者術(shù)后早期的功能恢復(fù)，是一種可以得到肯定和推廣的手術(shù)入路。