王妍 金錚 韋學(xué)英 王寧寧

【摘要】 目的 探討甲狀腺切除手術(shù)中暴露并保護(hù)甲狀旁腺的方法，避免術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。方法 選取我科自2013年1月至2014年12月174例甲狀腺手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)中確認(rèn)4枚甲狀旁腺者68例，確認(rèn)3枚者11例，確認(rèn)2枚者6例；單側(cè)甲狀腺腺葉切除病例47例中，確認(rèn)2枚者34例，確認(rèn)1枚者13例；甲狀腺部分切除病例42例中，確認(rèn)2枚者5例，確認(rèn)1枚者18例，未明確甲狀旁腺者19例。所有病例中甲狀旁腺自體移植27例，其中17例為甲狀腺癌并淋巴結(jié)清掃病例，7例為伴有壓迫癥狀的多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例為胸骨后甲狀腺腫。術(shù)后第一天復(fù)查甲狀旁腺激素和血清鈣，正常者89例（51.1%），一過性鈣離子下降者44例（25.3%），暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退者41例（23.6%），無一例患者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。結(jié)論 在甲狀腺切除手術(shù)中，精細(xì)化被膜間隙內(nèi)解剖并辨認(rèn)甲狀旁腺，采取原位保護(hù)或自體移植，可以有效的避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺切除術(shù)；甲狀旁腺；甲狀旁腺功能減退癥

【中圖分類號(hào)】R471.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0220-01

甲狀腺外科手術(shù)是甲狀腺疾病特別是甲狀腺分化型癌患者的有效手段之一，甲狀旁腺與甲狀腺在解剖上關(guān)系密切，手術(shù)過程中若不慎損傷甲狀旁腺，常可導(dǎo)致甲狀旁腺功能暫時(shí)性和永久性障礙的發(fā)生。甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺多次手術(shù)、復(fù)發(fā)性甲狀腺癌再次手術(shù)及同時(shí)頸清掃的病例中，甲狀旁腺損傷的概率更高。本文總結(jié)性分析我科于2013年1月到2014年12月共174例甲狀腺手術(shù)過程中手術(shù)操作方法與甲狀旁腺功能障礙的發(fā)生情況介紹如下：

材料和方法

1、病例資料

我科自2013年1月至2014年12月共完成甲狀腺外科手術(shù)174例，其中男性43例，女性131例，年齡10-80歲，平均年齡47.9歲。174例患者中甲狀腺乳突狀癌60例，其中8例合并橋本氏甲狀腺炎；甲狀腺濾泡狀癌2例；惡性非霍奇金彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和（或）甲狀腺腺瘤111例，其中胸骨后甲狀腺腫7例，雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并引起壓迫癥狀者15例。111例良性腫瘤病例中，甲狀腺全切除者22例，甲狀腺單側(cè)腺葉切除者47例，甲狀腺部分切除者42例；63例甲狀腺惡性腫瘤患者根據(jù)TNM分期，均在T2N0M0-T4aN1bM0之間，同時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者32例，其中Ⅵ區(qū)19例，Ⅵ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區(qū)7例，Ⅵ+Ⅶ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ區(qū)5例，甲狀腺癌再次手術(shù)者1例。

2、手術(shù)方法

沿頸前環(huán)甲膜水平順皮紋方向做橫弧形切口，長(zhǎng)約4-5cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于頸闊肌深面分別向上、向下分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸鎖關(guān)節(jié)水平。沿頸白線縱行切開，向兩側(cè)分離胸骨舌骨肌，上至舌骨，下至甲狀腺下極，在其深面外側(cè)分離胸骨甲狀肌，向兩側(cè)暴露甲狀腺腺葉。在甲狀腺真假被膜間隙間進(jìn)行精細(xì)操作，先于外側(cè)緣中部結(jié)扎甲狀腺中靜脈，再分離甲狀腺上極處甲狀腺上血管與喉上神經(jīng)分支，結(jié)扎斷離甲狀腺上血管，向內(nèi)側(cè)牽拉翻開甲狀腺側(cè)葉，于背面自上極往下仔細(xì)辨認(rèn)上甲狀旁腺，并做標(biāo)記，避免鉗夾及電凝。將甲狀腺側(cè)葉向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)牽拉，處理Zuckerkandl結(jié)節(jié)和Berry韌帶，斷離甲狀腺峽部，向下翻轉(zhuǎn)牽拉腺葉，精細(xì)分離甲狀腺下血管與喉返神經(jīng)，仔細(xì)辨認(rèn)下甲狀旁腺，完成甲狀腺腺葉切除，同法完成對(duì)側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)。

結(jié)果

本組甲狀腺全切85例病例中，確認(rèn)4枚甲狀旁腺者68例，確認(rèn)3枚者11例，確認(rèn)2枚者6例；單側(cè)甲狀腺腺葉切除病例47例中，確認(rèn)2枚者34例，確認(rèn)1枚者13例；甲狀腺部分切除病例42例中，確認(rèn)2枚者5例，確認(rèn)1枚者18例，未明確甲狀旁腺者19例。所有病例中甲狀旁腺自體移植27例，其中17例為甲狀腺癌并淋巴結(jié)清掃病例，7例為伴有壓迫癥狀的多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例為胸骨后甲狀腺腫。術(shù)后第一天復(fù)查甲狀旁腺激素和血清鈣，正常者89例（51.1%），一過性鈣離子下降者44例（25.3%），暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退者41例（23.6%），無一例患者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。

討 論

甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜間隙間，上甲狀旁腺多位于甲狀腺側(cè)葉背面中上2/3水平處，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極前部或后外側(cè)，因在胚胎發(fā)育過程中，上旁腺伴隨甲狀腺一起下降，解剖變異較少，下旁腺是伴隨胸腺一起下降，位置多變。在甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺多次手術(shù)、復(fù)發(fā)性甲狀腺癌再次手術(shù)及同時(shí)頸清掃的病例中，因手術(shù)創(chuàng)面較大，出血較多，甲狀旁腺顯露不夠充分而導(dǎo)致誤切，或因止血損傷甲狀旁腺血供，特別是甲狀腺下動(dòng)脈主干，可出現(xiàn)甲狀旁腺功能永久性或暫時(shí)性障礙，導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。表現(xiàn)為隨意肌及平滑肌的痙攣，嚴(yán)重時(shí)還可引起喉肌痙攣導(dǎo)致窒息[1]，低血鈣導(dǎo)致心臟電生理異常，可引起心功能不全，甚至心跳驟停等，因此甲狀腺外科手術(shù)中甲狀旁腺的辨認(rèn)和保護(hù)非常重要。

我們手術(shù)切口進(jìn)行了改良，將低位切口上移，更能充分暴露甲狀腺上極，保證手術(shù)操作范圍充分，手術(shù)一定確保在真假被膜間隙間進(jìn)行精細(xì)操作，采用用雙極電凝，超聲刀等止血操作，保證手術(shù)過程始終在無血的視野中進(jìn)行，是辨認(rèn)甲狀旁腺的關(guān)鍵。對(duì)于多次手術(shù)或合并橋本氏甲狀腺炎的病例；由于粘連，解剖層次不清，極易誤傷甲狀旁腺，即便是每一步操作都在可視范圍內(nèi)，按照先易后難的原則，逐步進(jìn)行手術(shù)，避免盲目鉗夾、灼傷、成團(tuán)組織斷離，應(yīng)病變復(fù)雜，或解剖異常，仍不可避免損傷甲狀旁腺。甲狀旁腺的識(shí)別與解剖是甲狀腺手術(shù)的難點(diǎn)之一，其腺體外觀呈棕紅色、 紅色或黃色，色澤由脂肪含量的多少?zèng)Q定，甲狀旁腺組織常難以與淋巴結(jié)和脂肪組織等區(qū)別，目前已有在甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳懸浮技術(shù)的研究，在甲狀腺全切并淋巴結(jié)清掃術(shù)中，仔細(xì)辨認(rèn)納米碳黑染的淋巴組織，可以保證完整的淋巴結(jié)清掃，并可有效降低甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[2]。