陳曉英+韓宏斌+陳強(qiáng)+孫紅戈+王宇翔+晏黨

[摘要]目的 探討經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺病變的臨床效果。方法 選取2013年11月～2015年8月我院收治的甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者62例，按照患者意愿分為觀察組和對(duì)照組。觀察組25例采用經(jīng)口底入路腔鏡手術(shù)治療；對(duì)照組37例采用傳統(tǒng)開放甲狀腺切除治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及美觀滿意度。結(jié)果 觀察組甲狀腺切除術(shù)均成功完成，圍術(shù)期無(wú)明顯并發(fā)癥，觀察組術(shù)中出血為（25±5）ml，術(shù)后住院時(shí)間為（4.4±0.6）d；對(duì)照組術(shù)中出血量為（35±5）ml，術(shù)后住院時(shí)間為（6.6±0.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第一天引流量、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后6個(gè)月咽部吞咽不適感比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)比較，經(jīng)口底入路甲狀腺切除術(shù)具有切口隱蔽、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，同樣安全且可靠。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺切除術(shù)；經(jīng)口底入路；腔鏡

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0034-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of transoral and conventional open thyroidectomy to treat benign thyroid disease.Methods 62 patients with benign thyroid disease in our hospital from November 2013 to August 2015 were selected and were divided into the observation group and the control group by the patients willing.The observation group was included 25 patients and were received thrnsoral access for thyroidectomy，the control group was included 37 patients and had conventional open thyroidectomy.The operation time，postoperative drainage，hospital stay time，postoperative complications and cosmetic satisfactory were compared.Results 25 patients were successfully completed transoral thyroidectomy，without any perioperative complications.The intraoperative blood loss of observation group was（25±5） ml and hospitalization time was （4.4±0.6） days；the intraoperative blood loss of control group was （35±5） ml and hospitalization time was （6.6±0.7） days，with siginifiant difference（P<0.05），the operation time，the first day drainage after operation，the rate of postoperative recurrence and the feeling about pharyngeal swallowing after 6 months were no siginifiant differences（P>0.05）.Conclusion Transoral thyroidectomy can be perfomed in patients with begnign thyroid lesions with cosmetic incision，recoveryfaster，safe and reliable compared to convential open thyroidectomy.

[Key words]Thyroidectomy；Transoralaccess；Endoscope

甲狀腺結(jié)節(jié)是較為常見的甲狀腺疾病，多發(fā)生于青年女性。目前甲狀腺患者在接受治療同時(shí)要求盡量減少傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)術(shù)后遺留切口瘢痕影響，微創(chuàng)技術(shù)不斷得以應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)[1]。Huscher等[2]在1997年開展了世界首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)，取得滿意的臨床效果，目前較為常用的手術(shù)入路為經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù)，但該手術(shù)入路術(shù)后仍然會(huì)造成患者胸部不適。Wilhelm等[3]于2009年報(bào)道了世界上首例經(jīng)口入路甲狀腺切除術(shù)，我院自2013年11月開展此類手術(shù)，本研究總結(jié)我院相關(guān)臨床病例探討經(jīng)口底入路甲狀腺切除術(shù)的臨床效果及特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月～2015年8月我院收治的甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者62例作為研究對(duì)象，術(shù)前充分向患者告知兩種手術(shù)方法的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的情況，取得患者的知情同意。將所有患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組25例，其中男性17例，女性8例；平均年齡（32.8±19.1）歲；結(jié)節(jié)最大直徑（28.5±8.8）mm；術(shù)中采用腺葉次全切10例，部分切除15例。對(duì)照組37例，其中男性21例，女性16例；平均年齡（33.2±18.9）歲；結(jié)節(jié)最大直徑（29.4±9.6）mm；術(shù)中采用腺葉次全切15例，部分切除22例。術(shù)前所有患者均接受經(jīng)超聲及螺旋CT初步診斷為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（經(jīng)口底入路腔鏡組最大直徑<5 cm）。所有患者一般情況良好，能夠耐受全身麻醉手術(shù)，術(shù)前無(wú)意識(shí)方面障礙。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、結(jié)節(jié)最大直徑及具體手術(shù)方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組患者均采用氣管插管、靜脈加吸入全身麻醉的方法，手術(shù)體位采用截石位，頸部仰臥，術(shù)中手術(shù)標(biāo)本常規(guī)采用術(shù)中快速冰凍切片檢查方法。

1.2.1經(jīng)口底入路腔鏡方法 觀察組患者經(jīng)鼻行氣管插管，取仰臥張口位，肩下加墊。采用三孔法行手術(shù)操作，口腔底部?jī)蓚?cè)下頜腺管乳頭之間的中線部位的口腔黏膜做長(zhǎng)約10 mm的小切口，沿著肌纖維進(jìn)行鈍性分離至頸前筋膜和頸闊肌以下區(qū)域，插入5 mm的Trocar，以6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力持續(xù)充入CO2鈍性分離頸闊肌下間隙（氣體分離），于口腔前庭兩側(cè)分別行小切口插入3 mm的Trocar，繼續(xù)分離至胸鎖乳突肌中間點(diǎn)邊緣，暴露頸前肌群并將其從甲狀腺腺體分離，橫斷甲狀腺峽部，鈍性分離甲狀腺腺體與氣管之間組織，結(jié)扎并切斷甲狀腺上動(dòng)脈、下動(dòng)脈及靜脈，仔細(xì)辨認(rèn)喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切除腺體后經(jīng)切口以抓鉗移出，仔細(xì)止血，然后所有切口以可吸收線逐層縫合。

1.2.2開放性甲狀腺切除手術(shù)方法 對(duì)照組患者氣管內(nèi)插管，仰臥位，墊高肩部并使頭后仰充分顯露頸部。胸骨上切跡上方2橫指處沿皮紋行弧形切口，兩側(cè)達(dá)到胸鎖乳突肌外緣。常規(guī)方法行甲狀腺切除術(shù)，仔細(xì)止血后留置3～5 mm引流管。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后住院時(shí)間，住院總體費(fèi)用情況，兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后3、6個(gè)月分別采用頸部超聲復(fù)查，明確患者恢復(fù)情況及是否存在復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)明顯圍術(shù)期并發(fā)癥。兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后第1天引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)后隨訪相關(guān)結(jié)果的比較

觀察組患者術(shù)后6個(gè)月，隨訪期間有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，3例患者咽部吞咽不適感；對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月，隨訪期間1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，5例出現(xiàn)咽部吞咽不適感，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪6個(gè)月后手術(shù)切口美容滿意度方面的反饋，觀察組僅有4.0%（1例）表示不滿意，顯著低于對(duì)照組的40.5%（15例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3討論

甲狀腺切除術(shù)是一種常見的外科手術(shù)方式，但因其術(shù)后頸部常留有手術(shù)瘢痕而不能滿足患者的美容要求[1-2]。1997年Huscher等[2]在世界上首次成功完成腔鏡行甲狀腺腺葉切除術(shù)，因其具有美觀特點(diǎn)及良好的手術(shù)效果，因此不斷得以完善及發(fā)展，目前已經(jīng)發(fā)展多種術(shù)式，現(xiàn)國(guó)內(nèi)以胸乳入路為較為常用手術(shù)方式，但該種方式術(shù)后部分患者仍自覺(jué)胸部切口及原氣道部位明顯不適。Benhidjeb等[4]于2008年開展了經(jīng)口腔前庭入路3孔腔鏡甲狀腺切除術(shù)，此種手術(shù)方式在順應(yīng)人體自然解剖層次的基礎(chǔ)上充分滿足患者的美容需要，同時(shí)縮短手術(shù)入路通道，進(jìn)一步避免創(chuàng)傷，體現(xiàn)經(jīng)自然腔道內(nèi)徑手術(shù)的理念。但經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)需要術(shù)者較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線及數(shù)量掌握腔鏡手術(shù)器械，應(yīng)在熟練掌握開放甲狀腺手術(shù)、腔鏡操作技能和嫻熟處理術(shù)中可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥基礎(chǔ)上，熟悉經(jīng)胸乳路徑甲狀腺手術(shù)操作，方可進(jìn)一步開展經(jīng)口底入路甲狀腺切除術(shù)。

經(jīng)口底腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，但臨床采用該術(shù)式需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[5-7]。腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證包括①甲狀腺腺瘤；②甲狀腺囊腫；③結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫（單個(gè)或多個(gè)，最大直徑<5 cm）；④孤立性毒性甲狀腺結(jié)節(jié)；⑤低度惡性甲狀腺癌。同時(shí)因口底手術(shù)切口長(zhǎng)度的限制，因此該術(shù)式限制了能夠術(shù)中切除的腺體的大小。本組患者未采用隨機(jī)對(duì)照研究，入選經(jīng)口底腔鏡手術(shù)患者術(shù)前明確腫塊最大直徑均<5 cm，同時(shí)因患者術(shù)中需采用頭部后仰及張口位，因此不適宜張口困難、頸椎病的甲狀腺疾病患者。對(duì)于有全身麻醉禁忌證、凝血功能障礙、甲狀腺放療史及甲狀腺癌需進(jìn)一步行淋巴結(jié)清掃的患者也列為該種手術(shù)方式的禁忌證[8-10]。

經(jīng)口底腔鏡甲狀腺切除術(shù)入路視角為從頭側(cè)到腳，同時(shí)頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜加之甲狀腺血流豐富，建立合適手術(shù)操作空間十分重要，保持清晰視野并積極預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生[11-13]。常見手術(shù)并發(fā)癥主要包括出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、誤切甲狀旁腺、甲狀腺危象、持續(xù)CO2灌注引起皮下氣腫。因腔鏡本身具有放大作用使操作更精細(xì)且術(shù)野清晰，術(shù)中分離神經(jīng)不易過(guò)長(zhǎng)，盡量減少長(zhǎng)時(shí)間使用超聲刀而引起熱損傷，因此本組經(jīng)口底腔鏡甲狀腺患者術(shù)中均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺損傷及術(shù)中出血并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)中嚴(yán)格控制CO2壓力在6～8 mmHg，術(shù)后盡量排出頸前的CO2，本組患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯的皮下氣腫及高碳酸血癥。雖然理論上經(jīng)口底腔鏡甲狀腺手術(shù)切口在口腔內(nèi)，術(shù)后無(wú)法放置引流，增加切口感染的機(jī)會(huì)[14-16]，本組患者圍術(shù)期均采用科學(xué)方式進(jìn)行口腔護(hù)理及合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素，明顯降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，本組患者術(shù)后未見明顯創(chuàng)口感染情況。

與傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)相比較，經(jīng)口底腔鏡甲狀腺切除術(shù)均有頸部不瘢痕的特點(diǎn)，術(shù)中出血量減少、術(shù)后患者恢復(fù)較快、圍術(shù)期并發(fā)癥少的特點(diǎn)，使目前甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)治療的一種趨勢(shì)，但其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、需嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的情況及患者的不同手術(shù)需要，制定個(gè)性化治療方案，以達(dá)到良好的手術(shù)效果及患者滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳國(guó)洋，傅錦波.經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)[J].臨床外科雜志，2015，23（7）：497-499.

[2]Huscher CS，Chiodini S，Naolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11（8）：877.

[3]Wilhelm T，Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy（eMIT）：a prospective proof-of-concept study in humans[J].World J Surg，2011，35（3）：543-551.

[4]Benhidjeb T，Wilhelm T，Harlaar J，et al.Natural orifice surgery on thyroid gland：totallytransoral video-assisted thyroidectomy（TOVAT）：report of first experimental results of a new surgical method[J].Surg Endosc，2009，23（5）：1119-1120.

[5]Miccoli P，Berti P，Raffaelli M，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy[J].Am J Surg，2001，181（6）：567-570.

[6]崔冬金，王芬，林巧.129例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（35）：140-143.

[7]Karakas E，Steinfeldt T，Gockel A，et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery-development of a new transoraltechnique[J].Surgery，2011，150（1）：108-115.

[8]Jeryong K，Jinsun L，Hyegyong K.Total endoscopic thyroidectomy with bilateral breast areola nadipsilateral axillary（BBIA） approach[J].World J Surg，2008，32（11）：2488-2993.

[9]Karakas E，Steinfeldt T，Gockel A，et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery[J].Surg Endosc，2010，24（2）：1261-1267.

[10]Richmon JD，Pattani KM，Benhidjeb T，et al.Transoraltobotic assisted thyroidectomy：a preclinical feasibility study in 2 cadavers[J].Head Neack，2011，33（3）：330-333.

[11]王存川，崔賀寧，劉衛(wèi)軍，等.經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)6例經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（4）：363-366.

[12]Nakajo A，Arima H，Hirata M，et al.Trans-Oral video-assisted neck surgery.a new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach[J].Surg Endosc，2013，27（4）：1105-1110.

[13]袁雁，章波，馮聯(lián)忠.全腔鏡甲狀腺手術(shù)意外出血原因分析及對(duì)策[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27（4）：463-464.

[14]Shimizu K.Minimally invasive thyroid surgery[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2001，15（2）：123-137.

[15]Takami H，Ikeda Y.Total endoscopic thyroidectomy[J].Asian J Surg，2003，26（2）：82-85.

[16]王清宇，張生來(lái)，全志偉，等.經(jīng)口腔徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（5）：459-461.

（收稿日期：2016-12-29 本文編輯：顧雪菲）

[作者簡(jiǎn)介]陳曉英（1981-），女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腫瘤外科