王慧 許祥林

【摘要】運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已成為臨床診斷心肌缺血最常用的無(wú)創(chuàng)性輔助檢查方法。隨著對(duì)臨床診斷準(zhǔn)確性要求的不斷提高，心肌缺血指標(biāo)的也不斷完善，其中運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的T波振幅增高作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性指標(biāo)之一已引起重視。研究表明運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中T波振幅增高對(duì)心肌缺血的診斷有重要價(jià)值，T波振幅增高可以單獨(dú)或與其他心電圖參數(shù)共同用于急性心肌缺血的早期診斷。本文對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中T波振幅增高在診斷心肌缺血上的研究進(jìn)展作一綜述，為今后進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；T波振幅增高；心肌缺血

【中圖分類號(hào)】R851.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0191-01

心電圖中的T波代表心室復(fù)極的電位變化，其形態(tài)圓鈍、較大且占時(shí)較長(zhǎng)，升支較長(zhǎng)，降支較短。心肌缺血時(shí)主要影響心室的復(fù)極過程，造成T波改變。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，反映負(fù)荷狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)存能力和和血流量能否滿足心肌需求。冠心病患者運(yùn)動(dòng)超過一定負(fù)荷量，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要時(shí)可誘發(fā)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性多表現(xiàn)為ST段缺血性壓低或抬高，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者T波振幅增高是心肌缺血的唯一心電圖表現(xiàn)。許多學(xué)者通過研究提出運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中T波增高是臨床診斷心肌缺血的一項(xiàng)新的輔助指標(biāo)。

1. 歷史回顧

早在1918年Smith通過結(jié)扎犬的冠狀動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)T波高度與左冠狀動(dòng)脈結(jié)扎程度直接相關(guān)，當(dāng)較大的冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)，T波振幅變高，甚至超過R波高度。結(jié)扎小動(dòng)脈時(shí)T波振幅增加不明顯。在此基礎(chǔ)上，Lengyel [1] 閉合胸腔內(nèi)結(jié)扎冠脈的研究發(fā)現(xiàn)冠脈血流受阻1分鐘內(nèi)即出現(xiàn)高聳T波，2-4分鐘后出現(xiàn)ST段抬高，認(rèn)為這種高聳T波是由心內(nèi)膜下缺血引起。1947年Dressler[2]通過分析27份突發(fā)心肌梗死的心電圖，提出T波振幅增高可以單獨(dú)或與其他心電圖參數(shù)共同作為急性心肌缺血的早期診斷指標(biāo)，T波振幅可能與心肌缺血面積存在相關(guān)性。1956年Freundlich[3] 發(fā)現(xiàn)58%出現(xiàn)高聳T波的患者存在心肌缺血。1995年Lee [4]運(yùn)用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)心肌缺血，首次定量測(cè)量胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅的增高幅度，提出高聳T波對(duì)診斷心肌缺血價(jià)值顯著，并可定位心肌缺血位置。2008年Ellestad [5]通過研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)過程中胸導(dǎo)聯(lián)高聳T波可以用來(lái)提高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷心肌缺血的準(zhǔn)確率。2011年Manankil[6]觀察發(fā)現(xiàn)一例冠心病患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)一過性T波高尖，心肌灌注成像證明為可逆性心肌缺血，提出運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)一過性T波高尖是可逆性缺血的少見表現(xiàn)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)T波振幅增高與心肌缺血的關(guān)系也引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注， 2008年，盧喜烈[7]通過分析2100例患者運(yùn)動(dòng)過程中誘發(fā)的一過性高聳 T 波的變化特征，提出運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)巨大高聳T波是冠狀動(dòng)脈病變存在的可靠的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)之一。2012年劉尚武[8]等認(rèn)為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中突然出現(xiàn)高聳T波與急性冠脈事件有關(guān)，且僅出現(xiàn)于缺血區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上，癥狀緩解后 T 波電壓迅速降低。

2心肌缺血T波增高發(fā)生機(jī)制

T 波主要由左室壁復(fù)極產(chǎn)生的電動(dòng)力所形成。T 波產(chǎn)生的過程即心室復(fù)極的過程，相當(dāng)于心室動(dòng)作電位曲線中的“3”時(shí)相。心肌缺血誘發(fā)T波高聳的電生理機(jī)制可能有以下幾個(gè)原因。

2.1.急性心內(nèi)膜下缺血所致復(fù)極延遲

位于心內(nèi)膜下的正常心室肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程長(zhǎng)于心外膜下心肌，因此正常心室復(fù)極的完成是心外膜早于心內(nèi)膜，整個(gè)心室的復(fù)極過程被看作是由心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行的。心肌缺血時(shí)心室的復(fù)極受到影響，由于恢復(fù)延遲致使缺血心肌的復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，心外膜面的正常心肌首先復(fù)極呈現(xiàn)正電位，尚未復(fù)極的內(nèi)膜面缺血的心肌為負(fù)電位，此時(shí)復(fù)極產(chǎn)生的T波向量指向探查電極，探查電極靠近正電位側(cè)，因此T波方向不變，仍為直立。當(dāng)缺血處心肌復(fù)極形成正電位時(shí)其他部位心肌已復(fù)極結(jié)束，失去其他部位復(fù)極向量的綜合效應(yīng)，造成同一區(qū)域正常心肌復(fù)極向量增大[9-11]。

2.2.缺血區(qū)域血鉀升高

任何影響3相離子流的因素均可引起T波改變。Salmanovitch[12]用一系列相關(guān)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死壞死區(qū)K+濃度降低，缺血區(qū) K+濃度升高，認(rèn)為急性心肌梗死時(shí)K+離子可在缺血區(qū)與非缺血區(qū)流動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血發(fā)生60秒內(nèi)，K+-ATP活性增高，大量K+外流，心肌細(xì)胞復(fù)極加快，引起動(dòng)作電位3相縮短，T波增幅增高 [13、14]。IK-ATP的開放被認(rèn)為是心肌缺血早期引起動(dòng)作電位時(shí)程縮短的主要因素。

3測(cè)量方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為癥狀限制性次級(jí)量運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)方案采用Bruce改良方案，連接導(dǎo)聯(lián)采用Mason-Liker改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢測(cè)， 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖中測(cè)量立位靜息、運(yùn)動(dòng)后即刻、運(yùn)動(dòng)后三分鐘心電圖，測(cè)量胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波振幅，從基線至T波頂峰為T波振幅[4]，以毫米為單位。

目前，T波高聳國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，1989年Macfarlane[15]首次提出T波的上限0.5mV，胸前導(dǎo)聯(lián)為1.0mV，是目前應(yīng)用較多的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為肢體導(dǎo)聯(lián)T波超過0.6mV，胸前導(dǎo)聯(lián)超過1.0mV為高聳[16]，也有學(xué)者認(rèn)為是指T波振幅大于標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)0.7mV以上，在加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)上大于 0.5mV，在胸導(dǎo)聯(lián)上大于2.0 mV[17]。

既往鮮有利用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中T波增高的定量改變預(yù)測(cè)心肌缺血的研究，其原因是T波的形態(tài)受多種因素的影響如體位、呼吸和過度通氣、起始點(diǎn)不易辨認(rèn)等，T波振幅的變化個(gè)體差異較大。關(guān)于測(cè)量T波振幅時(shí)的具體方法如基線的選擇，觀察心肌缺血部位與心電圖導(dǎo)聯(lián)的相關(guān)性及T波振幅與心率之間的相關(guān)性是否會(huì)影響到觀察結(jié)果等問題亟需進(jìn)一步的深入研究。

4 臨床意義

T波振幅受多種因素影響，正常情況下胸前導(dǎo)聯(lián)T波振幅大于肢體導(dǎo)聯(lián)，T波振幅的最大值出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)與V4導(dǎo)聯(lián)[18]。心電圖所有導(dǎo)聯(lián)中男性T波振幅比女性高[19]，更深一步的研究[20]發(fā)現(xiàn)這種差異主要存在于胸導(dǎo)聯(lián)，與女性身材矮小和心臟偏小有關(guān)。Simonson[21]研究發(fā)現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)，T波振幅減小。健康年輕人隨運(yùn)動(dòng)量增加，T波振幅進(jìn)行性增高，反映了振幅和心率的相關(guān)性。

臨床上缺血性高聳T波患者是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，斑塊破裂出血導(dǎo)致完全性或不完全性血栓性閉塞等急性病變，引起心肌缺血、損傷，嚴(yán)重者發(fā)生心肌壞死或猝死。急性心肌缺血也可發(fā)生在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)使心肌耗氧量突然增加，心肌供需矛盾情況下發(fā)生，后者在休息后心肌缺血可得到緩解，所以高聳T波在心臟疾病的基本病理以及全身癥狀方面可提供重要價(jià)值的線索，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中T波改變的有重要的臨床診斷價(jià)值。缺血性高聳T波以心內(nèi)膜下缺血最為常見，也是急性心肌梗死超急性期的最早表現(xiàn)，常伴有急性損傷性ST段抬高。缺血發(fā)作數(shù)分鐘內(nèi)即可引起T 波振幅倍增，T波出現(xiàn)改變時(shí)間早于ST段改變時(shí)間，是心肌缺血唯一的最早出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)，有助于提早做出心肌缺血的診斷。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)急性心肌缺血的高聳T波的心電圖特點(diǎn)[7]：① T波突然增高1倍以上；②T波雙支對(duì)稱，基底部變窄，波頂變尖；③僅出現(xiàn)在缺血區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上，非缺血部位的導(dǎo)聯(lián)則可無(wú)明顯改變，有定位診斷價(jià)值。④持續(xù)時(shí)間短暫，僅2-6分鐘；缺血緩解后逐漸降低，迅速恢復(fù)原狀。缺血持續(xù)時(shí)間超過 20 min，常發(fā)展為急性心肌梗死；⑤部分患者發(fā)生心絞痛；⑥半數(shù)患者伴有急性損傷性ST段抬高與急性損傷阻滯所致的QRS波時(shí)限延長(zhǎng) 。

研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)致高聳T波對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變有一定價(jià)值。H·nninen[17]等用心磁圖檢測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)冠心病患者心肌缺血的結(jié)果顯示ST段振幅變化在無(wú)嚴(yán)重冠心病的非心肌梗死的患者中較為敏感，而 T波變化在已有明顯冠心病的病人中比ST段變化更為敏感。Ellestad[5]研究發(fā)現(xiàn)前壁心梗幾天后的患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中胸導(dǎo)聯(lián)T波增高，以V3、V4明顯。盧喜烈等[7]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中誘發(fā)一過性高聳T波的患者冠脈造影均有不同程度的病變。Lee[4]的研究結(jié)果證實(shí)T波振幅增高來(lái)診斷冠心病患者心肌缺血的敏感度是83%，診斷左前降支有病變的患者心肌缺血的敏感度是80%。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中T波振幅增加≥2.5mm（2.5mV）時(shí)，診斷心肌缺血的特異性是95%，敏感性92%，將T波振幅與ST壓低結(jié)合可提高診斷冠心病的敏感度。

6展望

運(yùn)動(dòng)后的心電圖較為復(fù)雜多變，單一參數(shù)不足以反映心臟每個(gè)缺血部位所呈現(xiàn)的復(fù)雜的心電現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中冠心病患者的心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要ST段改變?yōu)橹?，然而很多冠心病患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中并不出現(xiàn)ST段改變，且ST變化受其他多種因素的影響，假陽(yáng)性和假陰性較高，影響了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確性，因此以多個(gè)參數(shù)聯(lián)合診斷，可提高心肌缺血診斷的準(zhǔn)確性。心肌缺血時(shí)T波增高早于ST段改變，對(duì)心肌缺血有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，彌補(bǔ)了ST段診斷心肌缺血的不足。雖然許多學(xué)者提出T波振幅改變對(duì)心肌缺血的診斷、治療及預(yù)后有重要的意義，但以往研究多以定性分析為主，限制了其臨床應(yīng)用。因此，有必要進(jìn)一步探討運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌缺血性T波振幅變化的量化指標(biāo)，提高其臨床意義價(jià)值。

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