張艷玲

【摘要】腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全有效保留子宮的微創(chuàng)手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤；子宮肌瘤剔除術(shù)

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0326-02

1.資料與方法

1.1一般資料

本組行子宮肌瘤剔除術(shù)35例，年齡最小30歲，最大57歲，平均40.2歲。全部病例均為術(shù)前B超確診，其中肌壁間肌瘤22例，漿膜下肌瘤10例，粘膜下肌瘤3例，肌瘤直徑最小2.5cm，最大6.1cm，平均（2.8±1.5）cm，最多肌瘤數(shù)12個，單發(fā)肌瘤21例，多發(fā)肌瘤14例，無嚴重盆腔粘連，子宮大小均<孕12周。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備

術(shù)前進行血、尿、便常規(guī)檢查，凝血象及肝腎功能、生化、血糖檢查，乙肝、艾滋病及梅毒抗體檢查；行腹部B超、X線透視及心電圖等。按傳統(tǒng)婦科剖腹手術(shù)范圍備皮，即上自劍突下，兩側(cè)至腋中線，下達陰阜和大腿上1/3處毛發(fā)。術(shù)前24h禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12h禁食、禁水，術(shù)前晚及術(shù)晨分別給予甘油灌腸劑1支。術(shù)前行離子水陰道沖洗2次/d或用0.5%碘伏陰道擦拭1次/d，連續(xù)2-3d。

1.2.2手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道內(nèi)放置舉宮器，于臍環(huán)上緣切開10cm，用氣腹針穿刺進入腹腔后充入CO2氣體建立人工氣腹，壓力維持在10～15mmHg。用10mm套管針穿刺至鏡頭入腹腔，電視腹腔鏡監(jiān)視下于下腹兩側(cè)相當于麥氏點處穿刺，分別置入5mm及10mm套管針，常規(guī)檢查子宮、附件及宮腔情況，探查子宮肌瘤部位、大小及數(shù)量。調(diào)整頭低臀高位20°～30°，用長穿刺針頭在瘤體與子宮肌層交界處注射垂體后葉素12U稀釋液，采用單極電凝勾縱行或橫行切開肌瘤假包膜，暴露肌瘤核組織，用大抓鉗夾持肌瘤核旋轉(zhuǎn)牽拉，電凝假包膜與瘤核間的血管，用1號微喬線縫扎止血，較小切口行8字縫合，較大切口行（全層）連續(xù)縫合，徹底止血，恢復子宮形態(tài)。用電動碎宮器旋切取出切除的肌瘤，沖洗腹腔，拔管并縫合各穿刺口。

1.2.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素48h，術(shù)后6h進半流質(zhì)，術(shù)后24h取陰道紗布并拔除導尿管。

2.結(jié)果

35例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后恢復良好，無感染、出血及盆腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。平均住院5.5d。術(shù)后1個月復查陰道切口愈合良好，平均隨訪（6±3）個月，B超檢查子宮形態(tài)規(guī)整，肌層回聲均質(zhì)，內(nèi)膜線居中，未發(fā)現(xiàn)肌瘤。

3.討論

1.3.1病理機制

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，在生育年齡婦女中其發(fā)生率為20%～50%，并且隨年齡的增加呈上升趨勢，其主要癥狀以陰道不規(guī)則出血，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，腹部觸及腫物及壓迫癥狀為等多見，如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時可引起疼痛，以多發(fā)性子宮肌瘤常見。子宮肌瘤確切的發(fā)病因素尚不清楚，一般認為其發(fā)生和生長與雌激素長期刺激有關(guān)。

1.3.2手術(shù)指征

腹腔鏡下肌瘤剔除的手術(shù)指征：漿膜下肌瘤以及中等大小的單發(fā)肌壁間肌瘤（單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm，帶蒂肌瘤最為適宜；單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑最小>I4cm，最大≤10cm；多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)量≤10個），術(shù)前已除外肌瘤惡變之可能。由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不能象開腹手術(shù)一樣可觸摸子宮發(fā)現(xiàn)較小的肌瘤，因此，術(shù)前應進行B超檢查以了解肌瘤的數(shù)目、大小和部位，把握好手術(shù)指征，選擇肌瘤直徑<10cm、肌瘤個數(shù)≤5個的病例，效果較好。肌瘤過大影響創(chuàng)面的止血縫合，數(shù)目過多易導致剔除不完整，肌壁間創(chuàng)傷過多。

1.3.3手術(shù)要點

術(shù)中鏡下嚴密探察，尤其注意子宮后壁易被遺留的部位。肌壁間肌瘤在剔除開始時應首先找到正確的分離層次，電凝切開子宮漿肌層穿透假包膜達肌瘤組織，使肌瘤及肌壁間的界限清楚暴露，提拉肌瘤，貼近肌瘤進行分離，可減少出血量。由于鏡下縫合較開腹手術(shù)難度大，故縫合技術(shù)在本術(shù)式中顯得尤為重要。肌瘤剔除后留下殘腔縫合時應注意不留死腔，切口對合整齊，瘤腔較深者應分層縫合，否則會造成血腫、感染而導致手術(shù)失敗。

1.3.4手術(shù)并發(fā)癥

①膀胱和輸尿管損傷：膀胱和輸尿管損傷是腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥。術(shù)中應注意不能傷重要臟器，由于輸尿管、膀胱與子宮、附件的解剖關(guān)系密切，術(shù)中有誤傷膀胱和輸尿管的可能。對復雜手術(shù)患者術(shù)后應注意觀察有無泌尿系統(tǒng)損傷癥狀。②腸道損傷：一類是手術(shù)時抓鉗等直接鉗夾或牽拉而引起的損傷，可以有穿孔、出血等；另一類是因電凝手術(shù)燙傷，可引起腸道壞死、穿孔等，導致嚴重后果。故術(shù)后如出現(xiàn)逐漸加重的腸脹氣或腹膜炎表現(xiàn)，應警惕腸道并發(fā)癥的可能。③頸肩部疼痛：頸肩部疼痛是腹腔鏡手術(shù)后患者最主要的不適癥狀，一是因氣腹機故障實施高壓氣腹；二是由于手術(shù)時間較長，CO2用量較大，高氣腹壓狀態(tài)下CO2氣腹產(chǎn)生的碳酸刺激膈肌，氣體殘留于膈下，位于肝臟和膈肌之間，使之形成空隙，腹腔內(nèi)負壓狀態(tài)消失導致肝臟下墜，增加了對三角韌帶的牽拉等；④皮下氣腫：常見原因為氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹腔外間隙；切口過大，尤其是腹腔切口過多氣體進入皮下；反復穿刺后管針偏離穿刺部位，在腹壁上形成多個創(chuàng)道；如果氧飽和度正常，無高碳酸血癥，不需進行特殊處理；術(shù)后常規(guī)低流量輸氧4h，有利于CO2排出。本組未發(fā)生皮下氣腫。⑤喉頭分泌物增多及疼痛不適：腹腔鏡手術(shù)多采用氣管內(nèi)麻醉，對因氣管內(nèi)插管引起的喉頭分泌物增多及疼痛不適應給予正確疏導，能進食后鼓勵多飲水，不要大聲說話，一般能自愈。⑥出血：是腹腔鏡術(shù)后另一種較嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后出血的原因多為術(shù)中意外損傷或電凝血管不嚴引起。輕者為穿刺孔出血，重者可發(fā)生內(nèi)出血休克。術(shù)后24h內(nèi)應密切觀察穿刺孔的滲血情況和生命體征的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時處理腹腔內(nèi)出血。如血壓下降，心率加快，傷口敷料滲血增多色澤鮮紅，應考慮有術(shù)后出血的可能。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)既可達到開腹手術(shù)剜瘤的效果，又具有創(chuàng)傷小、外觀美、恢復快、住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時亦可保留子宮，維持正常月經(jīng)和生理功能，是一種保留器官的理想術(shù)式。

參考文獻：

[1]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，12：68～72.

[2]邊愛平，趙倩，周華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)臨床效果評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，24（1）：65～66.