張亞輝

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0144-01

股骨頭壞死是由多種潛在因素造成股骨頭循環(huán)喪失的結(jié)果。骨壞死所描述的是最終狀態(tài)，是許多可能的病理過程的結(jié)果。自1973年Marcus第一次提出股骨頭缺血壞死分期（Florida）以來，又出現(xiàn)許多分期方案，其中比較有影響的是Ficat分期（1980，又稱法國分期）和Pennsylvania分期。

1. 股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制

皮質(zhì)激素是導(dǎo)致股骨頭壞死的最常見原因，但是服用多大劑量的皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致壞死目前尚無定論。盡管很多接受皮質(zhì)激素治療的患者同時(shí)存在不止一種的致病因素，大規(guī)模、多中心的研究顯示，皮質(zhì)激素的使用，尤其在大劑量的情況下，對(duì)股骨頭壞死的形成起著很大的作用，酒精是另一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。目前有關(guān)股骨頭壞死的病理生理尚無定論。雖然已明確一些患者與某些原因有明確的聯(lián)系（如創(chuàng)傷、輻射、減壓?。?，大多數(shù)患者原因不明。目前提出的理論包括以下幾種假設(shè)：直接細(xì)胞毒作用、凝血異常狀態(tài)、高脂血癥、 脂肪栓塞、血供中斷或異常及骨髓壓增高等。一些研究者提出了與血管受損、骨細(xì)胞生理改變等有關(guān)其它原因。所有這些假設(shè)都不能解釋全部病因，許多有上述已知危險(xiǎn)因素的人并不發(fā)生骨壞死，而很多患者并不能追溯到這些危險(xiǎn)因素。因此，骨壞死的過程更可能是多因素的。

2. 股骨頭壞死髓芯減壓技術(shù)原理

Wikes 和Visscher[1]認(rèn)為骨猶如一個(gè)密閉的腔室，骨皮質(zhì)是堅(jiān)固的外殼，骨內(nèi)血管如同通過腔室而又不直接開口于腔室的軟管，骨髓組織通過組織壓力調(diào)節(jié)血管內(nèi)的血流。骨髓組織壓力增高壓迫血管壁，增加血管外周阻力，降低靜脈回流，靜脈回流減低引起骨髓組織水腫。由于骨是一個(gè)密閉的腔室，組織水腫使骨髓內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致骨缺血、壞死。髓芯減壓的主要作用在于阻斷這一惡性循環(huán)。其機(jī)制認(rèn)為： ①通過鉆開骨皮質(zhì)，使密閉的骨腔開放，股骨頭內(nèi)的減壓隧道可作為相鄰松質(zhì)骨腔的緩沖室及排出骨內(nèi)淤滯的通道。這樣使骨內(nèi)壓減低，靜脈回流增加，使骨微循環(huán)恢復(fù)正常； ②髓芯減壓通過一系列復(fù)雜的反應(yīng)，促進(jìn)血管再生。鉆孔切開了許多骨內(nèi)小管，刺激了血管生長，而且鉆孔時(shí)穿透了軟骨的骨硬化區(qū)，并使股骨頭與血供豐富的股骨轉(zhuǎn)子部相通，有利于血管沿隧道長入股骨頭，促進(jìn)股骨頭修復(fù)； ③髓芯減壓還可解除營養(yǎng)動(dòng)脈痙攣，減壓隧道可排出壞死骨片。

3 髓芯減壓加植骨的幾種方法

胡春明等[2]報(bào)道，采用自制新型髓心減壓植骨術(shù)治療股骨頭缺血壞死86 例取得良好效果。其手術(shù)方法是：于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外側(cè)縱行切口長約10 cm ，切開并暴露股骨上段，于股骨大粗隆下做垂線與股骨臀肌粗隆水平線相交處上象限處鉆孔，用帶有管芯的減壓器旋至頭下病變區(qū)邊緣，用活檢器憑手感刮除壞死骨，并擴(kuò)大鉆孔，植入新鮮松質(zhì)骨至減壓病灶區(qū)，隧道外口處用髂骨骨塊封堵并加壓擠牢。此手術(shù)的特點(diǎn)是應(yīng)用解剖清楚，操作簡單，設(shè)備技術(shù)條件要求較低，利于手術(shù)的普及和開展；而且患肢可早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于不能耐受長期臥床的老年患者。但僅適合于股骨頭壞死無塌陷或輕度塌陷、無嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎合并癥的患者。陳峰[3]等通過髓芯減壓植自體骨治療股骨頭壞死，得出結(jié)論為髓芯減壓植骨對(duì)股骨頭壞死的療效與股骨頭壞死的期別及壞死面積有關(guān)，股骨頭壞死分期越早壞死面積越小效果越好。孫海寧（4）等完成以上操作后，將腓骨干植人骨隧道內(nèi)至骼骨松質(zhì)骨粒植骨處， 予以支撐負(fù)重區(qū)，胖骨干提供了有效的機(jī)械支撐， 可防止或延緩股骨頭的塌陷，可延遲中青年患者的人工關(guān)節(jié)置換的年齡。梅榮成等進(jìn)一步將股骨頭壞死區(qū)死骨清除后植入同種異體骨支撐股骨頭關(guān)節(jié)面后再植入自體髂骨加BMP，隨訪效果滿意。李亞非（2004）報(bào)告，對(duì)介于早、中期的股骨頭壞死，用開放手術(shù)的方法，將復(fù)合骨生長因子和自體骨髓干細(xì)胞的新型植骨材料，植入骨壞死區(qū)。既可刺激新骨形成，又增加了對(duì)軟骨下骨的機(jī)械支撐力，有效防止股骨頭的進(jìn)一步塌陷。人們已經(jīng)注意到了將骨髓干細(xì)胞用于基因療法和組織工程[5]。ONFH 的發(fā)病與多種基因相關(guān)，已經(jīng)有一些基因療法的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，補(bǔ)償正向細(xì)胞因子及其受體以治療ONFH。

4. 結(jié)語

目前有多種材料可以選擇作為支架，如自體髂骨及腓骨等，其次可以選擇同種異體骨做，還有以純鈦為原料股骨頭內(nèi)支撐器，鉭棒，骨水泥等，尚無人工骨植入報(bào)道。Jones發(fā)現(xiàn)再生血管穿透能力只有10-15mm ，因此常遺留軟骨下骨壞死不能修復(fù)，此處易發(fā)生微骨折又進(jìn)一步擋住了新生血管進(jìn)入。由于股骨頭自然修復(fù)過程緩慢，且壞死區(qū)只有部分能被修復(fù)，所以只有通過刺激血管生成才有可能達(dá)到治療作用。由于經(jīng)bFGF 處理過的移植骨血供重建及骨化較早，因此有可能促進(jìn)股骨頭缺血性壞死的治療效果。髓芯減壓治療股骨頭壞死以下是未來的發(fā)展方向 [6]。

參考文獻(xiàn)

[1] Wikes CH ，Visscher MB. Some physiological aspects of bone marrowpressure[J].J Bone Joint Surg（Am） ，1975 ，57（1） ：49-57.

[2]胡春明，趙義，張偉，等.新型多功能髓心減壓器治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺性血壞死86 例的隨訪報(bào)告[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15（4）：256.

[3]陳峰，肖增明，髓芯減壓植骨治療股骨頭缺血壞死[J].醫(yī)學(xué)文選，2006，25（3）：382-384.

[4]孫海寧，于秀淳，付志厚，等.小切口髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死[J].實(shí)用藥雜志，2007，24（5）：529-532.

[5]Caplan AI. Mesenchymal stem cells and gene therapy[J ] . Clin Orthop ，2000 ，379 （Suppl） ： 67-70

[6]董建軍，游小軍.經(jīng)皮股骨頭擴(kuò)大減壓結(jié)合植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2014，24（2）： 554-555.