楊圣君

【摘? 要】探析縣級醫(yī)院實行藥品零差率面臨的問題，發(fā)現(xiàn)存在補償機制不健全、“價格洼地”效應(yīng)加重“看病難”、區(qū)域間實施不平衡和部分“零差價”銷售藥品藥價依然偏高等問題。并針對性地提出“按人頭付費”、付費標準動態(tài)變化、合理設(shè)計支付方式和分級診療制度等解決對策。

【關(guān)鍵詞】縣級醫(yī)院;藥品零差率;問題;解決措施

2009年以來，我國進行了一系列新的醫(yī)療改革，改革要求推進公立醫(yī)院的改革和建立國家基本藥物制度。隨著醫(yī)改的深入，2011年國家提出要以縣級公立醫(yī)院作為突破口，加快推進公立醫(yī)院改革試點^[1]，而縣級公立醫(yī)院綜合改革又以藥品零差率為切入點?？h級醫(yī)院是統(tǒng)領(lǐng)我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，縣級醫(yī)院具有病情嚴重且復(fù)雜、用藥范圍較廣和醫(yī)療保險險種不盡相同等特點，所以在縣級醫(yī)院推行藥品零差率的銷售改革難度比較大。本文旨在分析縣級醫(yī)院實行藥品零差率銷售過程中可能出現(xiàn)的問題，并針對問題提出相應(yīng)的解決對策。

1縣級醫(yī)院實施藥品零差率銷售可能面臨的問題

1.1補償機制尚不健全，推行零差率增加財政負擔(dān)

在縣級醫(yī)院推行藥品銷售零差率，主要目的是從根本上轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)運行方式，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售分開，以達到降低患者治療費用，使醫(yī)療的社會公益性得到彰顯。但是，這需要雄厚的財力支持，如果在這些醫(yī)院強制推行藥品銷售零差率，切斷醫(yī)院藥品的收入來源，而又無充足的地方財政收入支撐，勢必增加當(dāng)?shù)鼗蛘咧醒胴斦呢摀?dān)。藥品銷售零差率的推行也會因此大打折扣。

1.2可能因縣級醫(yī)院價格洼地效應(yīng)加重“看病難”

目前藥品銷售零差率只在縣級公立醫(yī)院開展，而我們知道縣級公立醫(yī)院只是整個縣域醫(yī)療市場的一部分。例如部分地區(qū)民營醫(yī)院發(fā)展比較快，在整個縣域醫(yī)療中的份額甚至超過三分之二，為解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足作出了重大貢獻。但是如果僅僅是縣級公立的醫(yī)院推行藥品銷售零差率，會使得實施藥品銷售零差率的縣級公立醫(yī)院醫(yī)療價格低于當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院，形成價格洼地效應(yīng)，這個效應(yīng)可能會吸引很多的患者轉(zhuǎn)向縣級公立醫(yī)院就診，這種突然增加的就診量極有可能超過當(dāng)?shù)乜h級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，造成“看病難”的現(xiàn)象。

1.3區(qū)域間發(fā)展不平衡

夏林兵等^[2]研究發(fā)現(xiàn)，縣級醫(yī)院藥品銷售“零差率”還沒有完全鋪開，而且不同區(qū)域的發(fā)展非常不平衡，中、西部城市藥品銷售“零差率”的實施情況明顯不如東部城市，這些與區(qū)域間經(jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)，東部城市經(jīng)濟發(fā)達，醫(yī)護人員的收入來源廣，有充足的財政支持，醫(yī)院的收入來源豐富，不向西部一樣依賴于藥品收入，所以，中、西部城市藥品銷售“零差率”的實施情況比不上東部城市。

1.4 部分“零差率”藥品的價格仍然較高

陳錚等^[3]通過對樣本醫(yī)藥企業(yè)進行走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)縣級醫(yī)院實施銷售“零差率”的藥品，其價格雖然有一定程度的下降，但是由于藥品招標采購部門并不能很清楚地了解所有實施“零差率”銷售的藥品的成本和利潤情況，所以部分“零差率”銷售的藥品，其價格較高，對于生產(chǎn)“零差率”銷售藥品的生產(chǎn)企業(yè)仍然有較大的盈利空間。

2 解決問題的對策

2.1 設(shè)計有效的補償機制，保證縣級公立醫(yī)院的運行正常

藥品銷售零差率實施前縣級公立醫(yī)院運營的補償渠道主要包括3 個方面：藥品加成銷售后的差價、醫(yī)療服務(wù)項目的收費和政府的財政補助。但是藥品銷售零差率實行后，意味著縣級公立醫(yī)院將無法通過銷售藥品獲得加成差價收入，而原本大多數(shù)縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入就入不敷出的情況下，只有加大財政的投入，才能確保縣級公立醫(yī)院運行正常。但是財政投入不能簡單化、直接化，這樣的投入容易滋生腐敗或失去效率。所以，設(shè)計并實施有效的補償機制，是保障縣級公立醫(yī)院藥品銷售零差率等醫(yī)療改革順利實施的重要條件。對于縣級公立醫(yī)院新改革推進和長期的可持續(xù)發(fā)展非常重要，也能減輕地方政府的財政負擔(dān)。具體的補充機制可以考慮“按人頭撥付”，設(shè)計時補助的標準應(yīng)該隨醫(yī)療保健價格指數(shù)的增長而動態(tài)增長。另外，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格長期以來一直偏低，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目的價格是理性的價格回歸，有利于彌補因?qū)嵤┧幤蜂N售“零差率”造成的醫(yī)院醫(yī)療收入減少，也是對醫(yī)務(wù)工作者勞動價值的尊重。當(dāng)然對于中西部經(jīng)濟欠發(fā)達的地方，地方財政可能沒有充足的財力來彌補實施“零差率”所帶來的醫(yī)院收入減少，所以建議在這些地方中央財政加強補償力度。

2.2支付方式改革協(xié)同推進，醫(yī)療費用水平有效控制

醫(yī)保支付方式的改革是調(diào)控公縣級公立醫(yī)院療醫(yī)療費用虛高并同時提供合理的最佳治療的有效手段^[4]。各種類型的基本醫(yī)療保險都應(yīng)該按照床日付費和病種付費等混合支付的方式，并且實現(xiàn)該支付方式的病種和的醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，結(jié)合臨床路徑的管理，對醫(yī)院診療服務(wù)行為進行規(guī)范，增強醫(yī)院自我控制費用的意識。支付方式具有很強的“杠桿作用”，有效地實施可抑制不合理收費，實實在在減輕醫(yī)?；颊哚t(yī)療負擔(dān)，才能體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性與藥品銷售“零差價”的政策目的。

2.3 建立分級診療機制，引導(dǎo)患者合理利用醫(yī)療服務(wù)資源

縣域醫(yī)院可分為縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生室三級，其中縣級醫(yī)院是縣域醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭，服務(wù)患者比較多。雖然近年來政府加大對縣級醫(yī)院設(shè)備購買和基礎(chǔ)建設(shè)的投入，但仍然無法滿足全縣患者的醫(yī)療需求，加之，全部依靠縣級醫(yī)院滿足區(qū)域內(nèi)醫(yī)療需求也不科學(xué)，所以，建立分級的診療機制非常比較，利用醫(yī)保支付和價格杠桿將一些治療相對簡單的常見病患者留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行首診，而縣級醫(yī)院真正需要肩負的是病情危重或復(fù)雜的患者。分級診療機制的建立可以避免由于縣級醫(yī)院藥品銷售“零差價”引起的患者流涌現(xiàn)縣醫(yī)院，能引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源的合理利用。

3.小結(jié)

縣級公立醫(yī)院藥品銷售“零差價”的實施是該政策全面推行的切入點，雖然在實施的過程中會遇到各種問題和阻力，但是只要合理設(shè)計補償機制、利用支付方式杠桿并建立診療分級制度，將能有效解決這些問題。

參考文獻：

[1]鄭繼偉.以藥品零差率為切入點探索縣級公立醫(yī)院綜合改革[EB/OL].http：//theory.people.com.cn/GB/16280924.html.

[2]夏林兵，李永斌，王芳等.全國重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品“零差率”政策施行現(xiàn)狀及效用分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（2）：11.

[3]陳錚，高軍.社區(qū)藥品“零差率”任重道遠-冷觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品集中采購和集中配送[J].首都醫(yī)藥，2007，11（5）：15.

[4]俞衛(wèi).公立醫(yī)院改革：公益性、財政補償和治理模式[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，4（7）：25-27.