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        生殖??撇v電子化和結(jié)構(gòu)化的發(fā)展歷程及展望

        2015-10-21 18:14:32王蕊等
        延邊醫(yī)學(xué) 2015年27期
        關(guān)鍵詞:結(jié)構(gòu)化生殖病歷

        王蕊等

        隨著1988年大陸的首例試管嬰兒的誕生標(biāo)志著生育技術(shù)的成熟,在不孕癥者患者人數(shù)多,中國人傳宗接代觀念強(qiáng)等因素的共同影響下,生殖中心在各地迅速發(fā)展,生殖??撇v也隨之發(fā)展。生殖專科病歷的發(fā)展過程經(jīng)歷了紙病歷、文本電子病歷、結(jié)構(gòu)化電子病歷三個主要的病歷過程。

        80年代初生殖病歷處于紙病歷時代,此時的生殖??频墓ぷ髂J绞牵鹤o(hù)士在專門的登記本上記錄接受試管嬰兒等建檔患者信息,醫(yī)生分別書寫丈夫(男科)和婦女(女科)病歷,進(jìn)行B超監(jiān)測排卵、手術(shù)、實驗室檢查、患者隨訪時需查閱及傳遞紙病歷,交班及查詢時需查看登記本。每天護(hù)士登記打針、融胚胎等患者,備第二天交班。整個過程效率低下,存在很多不可控制的環(huán)節(jié),增加了工作量和潛在的風(fēng)險。

        紙病歷的優(yōu)點是:醫(yī)務(wù)人員可以按照自己的醫(yī)學(xué)思路自由書寫病歷,不受個人計算機(jī)水平的限制,等。缺點是:1紙病歷保存困難:紙病歷一般只有一份,復(fù)制需要成本,怕潮濕、怕火、怕丟失,反復(fù)查閱容易損壞等導(dǎo)致保管困難;2 紙病歷的資料不全面:生殖中心的紙病歷一般缺少輸卵管造影的X線片, B超只是簡短的報告沒有圖像資料,轉(zhuǎn)診患者其他醫(yī)院的就診資料一般不完善;另外,由于其他醫(yī)務(wù)人員的借閱導(dǎo)致紙病歷不易全部查詢; 3 不方便統(tǒng)計和使用:紙病歷是被動的、靜態(tài)的、孤立的對每一位病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄??梢员婚喿x,也可補(bǔ)充新內(nèi)容,但不方便統(tǒng)計。對不同類型病人的統(tǒng)計需要手工進(jìn)行,費時費力,而且由于攜帶不便,大量工作只能在醫(yī)院進(jìn)行。不利于教學(xué)和科研的進(jìn)行。

        由于上述紙病歷的多項缺點,生殖中心的醫(yī)務(wù)人員較年輕,計算機(jī)技術(shù)普遍掌握較好,病歷重復(fù)內(nèi)容多,患者就診涉及科室多,檢驗檢查結(jié)果需要多次查閱及參考等特點,促進(jìn)了生殖中心在醫(yī)院率先使用電子病歷。

        電子病歷是用電子設(shè)備(計算機(jī)、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄,取代手寫紙病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄,有警示、提示和不同程度的臨床決研究策支持能力。主要優(yōu)點是:傳送速度快,共享性好,可同時多人查閱,節(jié)約存貯的房間和管理人員,復(fù)制方便,沒有了人工反復(fù)錄入數(shù)據(jù)的工作量,可以迅速、準(zhǔn)確地開展統(tǒng)計分析,繼而進(jìn)行科學(xué)工作,對生殖輔助高新技術(shù)非常重要,病歷質(zhì)控模塊規(guī)范了醫(yī)療行為,減少醫(yī)療錯誤,提高管理和工作效率。

        生殖??齐娮硬v的發(fā)展經(jīng)歷了文本電子病歷和結(jié)構(gòu)化電子病歷2個主要階段。

        生殖中心最初的電子病歷是文本電子病歷,將病歷文本進(jìn)行電子存儲。包括紙病歷掃描成電子圖像數(shù)據(jù)及早期用word 文件直接書寫的病歷兩種形式。優(yōu)點是:解決了紙病歷的保管困難問題,復(fù)制方便,但檢索、統(tǒng)計分析和決策支持能力象紙病歷一樣,幾乎沒有。

        結(jié)構(gòu)化電子病歷:“結(jié)構(gòu)化”是電子病歷一個非常顯著的特點,在病歷中是按照醫(yī)學(xué)專業(yè)要求盡可能地將知識點提煉出來,并使用醫(yī)學(xué)規(guī)范用語和診斷專業(yè)術(shù)語書寫,使病歷書寫能夠達(dá)到醫(yī)學(xué)要求的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)構(gòu)化的電子病歷不但提升了病歷書寫質(zhì)量,而且在后續(xù)發(fā)展中提供了病歷的檢索、分析和質(zhì)量監(jiān)控,決策支持能力等等。

        至今,病歷結(jié)構(gòu)化方法主要固定表單錄入方法、自由結(jié)構(gòu)錄入法和語義分析自動結(jié)構(gòu)化三種方法。固定表單錄入方法可以有效實現(xiàn)病人數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化,在技術(shù)上容易實現(xiàn),這種方法在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)用較早。不足之處是:醫(yī)生必須按照表單的項目逐一填寫,不符合醫(yī)生自由書寫病歷的習(xí)慣,有時限制醫(yī)生的思路,適用于相對固定且主觀描述性內(nèi)容較少的部分,如“患者基本情況登記表”。“自由結(jié)構(gòu)錄入法”是國內(nèi)使用較多的結(jié)構(gòu)化方法。在實現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的同時,兼顧了病歷錄入的靈活性和方便性。通過建立電子病歷模板設(shè)置結(jié)構(gòu)標(biāo)志來存儲結(jié)構(gòu)而實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化,以允許進(jìn)行自由文本錄入為前提。醫(yī)生可根據(jù)需要調(diào)用不同的模板,不同的模板有不同的結(jié)構(gòu),滿足了復(fù)雜的醫(yī)療文書的結(jié)構(gòu)化和自由錄入的矛盾需求。缺點是不調(diào)用模板而直接進(jìn)行自由文本錄入,則錄入的部分就無法結(jié)構(gòu)化了;模板中的結(jié)構(gòu)只能刪除而不能復(fù)制后添加,從而不適應(yīng)有些結(jié)構(gòu)需要進(jìn)行多次描述的情況,因此,“自由結(jié)構(gòu)錄入法”的模板在靈活性上仍有待于提高。最理想的方法是醫(yī)生可進(jìn)行完全的自由文本錄入,結(jié)構(gòu)化的工作由計算機(jī)自動進(jìn)行語義分析,提取其中可以結(jié)構(gòu)化的部分,完成結(jié)構(gòu)化,即語義分析結(jié)構(gòu)化。語義分析結(jié)構(gòu)化需要應(yīng)用醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中文本句法、常用術(shù)語和語義學(xué)方面的知識模擬人腦給計算機(jī)建造一個靜態(tài)語義網(wǎng),目前的靜態(tài)語義網(wǎng),在詞量、領(lǐng)域、層級等方面受到諸多限制,因此,語義分析結(jié)構(gòu)化尚未在生殖中心應(yīng)用,是結(jié)構(gòu)化的發(fā)展方向。

        基于電子病歷發(fā)展的諸多限制以及生殖??撇v的特點,目前,中國多數(shù)生殖專科電子病歷在工程實施中綜合應(yīng)用上述3種電子病歷結(jié)構(gòu)化方法,建立了適合本院特色的生殖??齐娮硬v系統(tǒng)。

        1患者病歷信息登記模塊:按照衛(wèi)生部要求的病歷模板,輔助生殖技術(shù)病歷號分配原則,以登記順序自動生成流水號,患者的姓名、年齡、聯(lián)系電話、住址及郵編、丈夫基本情況、助孕方式、周期開始時間等基本信息用固定表單結(jié)構(gòu)化方法錄入,所有的字段全部結(jié)構(gòu)化,可以按照病歷號、姓名、年齡、周期開始時間等任意字段進(jìn)行查詢及排序,便于病歷查閱。實現(xiàn)了一處錄入,多處使用的信息共享效果,減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量,提高了工作效率,提供統(tǒng)計節(jié)點、流程管理等功能。

        2 促排卵及醫(yī)囑處理模塊:采取從結(jié)構(gòu)化病歷中提取節(jié)點的方法,建立固定表單自動提取卵泡監(jiān)測及內(nèi)分泌激素檢測結(jié)果,根據(jù)每位患者的具體數(shù)據(jù),自動生成患者個體化促排卵方案,醫(yī)生審核后簽字下達(dá)醫(yī)囑,注射室護(hù)士可同步看到電子醫(yī)囑信息,并執(zhí)行醫(yī)囑。

        3取卵工作模塊:從患者病歷信息登記模塊及促排卵及醫(yī)囑處理模塊中自動提取患者姓名、年齡、助孕方式、卵泡數(shù)量、大小及激素水平等信息,按照取卵時間進(jìn)行排序,自動生成手術(shù)通知單。手術(shù)通知單同時下達(dá)手術(shù)室及實驗室等各個崗位,便于安排工作。在中心的各個終端都可以顯示或打印,簡化了交班流程,信息及時準(zhǔn)確,避免抄寫錯誤。

        4 融胚胎、宮腔內(nèi)人工受精模塊:門診醫(yī)師將擬行融胚胎移植的患者相應(yīng)的取卵周期中以調(diào)取模板的方式添加融胚胎移植監(jiān)測頁,自動調(diào)取B超監(jiān)測卵泡及內(nèi)膜厚度的情況,錄入定融胚胎的時間及醫(yī)囑,自動生成相應(yīng)時間段的融胚胎移植手術(shù)通知單,顯示患者姓名、年齡、助孕方式、內(nèi)膜厚度、手術(shù)時間、地點等相關(guān)信息。同樣擬宮腔內(nèi)人工受精的患者也由門診醫(yī)生錄入監(jiān)測記錄及宮腔內(nèi)人工受精手術(shù)的相應(yīng)醫(yī)囑,自動生成宮腔內(nèi)人工受精手術(shù)通知單,同時在精子準(zhǔn)備室、術(shù)前準(zhǔn)備室等各個終端顯示或打印,方便相關(guān)科室做好準(zhǔn)備工作。

        5 隨訪模塊 建立了不同助孕方式的隨訪模板,每種助孕方式又分為孕早期患者隨訪和妊娠結(jié)局隨訪模板。系統(tǒng)能夠自動生成隨訪表中病歷號、姓名、年齡、周期開始時間、手術(shù)方式等已有的患者信息,自動生成隨訪日期,并提醒負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士相應(yīng)的隨訪電話進(jìn)行隨訪,方便把隨訪結(jié)果錄入系統(tǒng)。極大地提高了工作效率,避免登記遺漏及失訪。

        6質(zhì)量控制模塊:可以按照人員進(jìn)行工作量及工作質(zhì)量統(tǒng)計分析,并能根據(jù)衛(wèi)生部報表需求,查詢打印出每個階段的數(shù)據(jù)匯總結(jié)果,每個數(shù)據(jù)對應(yīng)的患者信息可直接關(guān)聯(lián)至病歷相應(yīng)節(jié)點,并能導(dǎo)出成為自查和質(zhì)控的依據(jù)。

        7系統(tǒng)的相應(yīng)接口: 將生殖中心結(jié)構(gòu)化電子病歷與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行無縫連接,醫(yī)師可以對患者開電子檢查單、電子處方等處理,提供實時讀取患者檢查、化驗結(jié)果及胚胎圖片等信息,并能插入到病歷中,結(jié)果直觀易保存,為研究和教學(xué)提供依據(jù)。

        通過生殖中心結(jié)構(gòu)化電子病歷的使用,在病歷書寫中,將涉及統(tǒng)計及流程的關(guān)鍵節(jié)點的字段設(shè)為必填屬性,必須填入相關(guān)信息,否則系統(tǒng)給予提示不能提交或打印等方式,避免病歷書寫時病歷及關(guān)鍵節(jié)點信息遺漏,提高了病歷質(zhì)量。同時,通過信息共享,自動提取等功能,減少了信息反復(fù)錄入,降低了醫(yī)務(wù)人員工作量,手術(shù)通知同步下達(dá)減少中間環(huán)節(jié)、提高同步性及工作效率,提高醫(yī)療質(zhì)量,優(yōu)化了作業(yè)流程,提高了工作效率。

        基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的流程管理,也可以在不重復(fù)錄入信息的情況下,查詢患者登記信息、醫(yī)囑信息、新生兒隨訪及擬手術(shù)信息,并生成相應(yīng)的手術(shù)通知單。簡化了工作流程,大大提高了工作效率及可控性,減少了潛在的工作失誤,降低了醫(yī)療風(fēng)險。質(zhì)控流程則對各流程的執(zhí)行情況進(jìn)行適時的監(jiān)督,可及時發(fā)現(xiàn)流程存在的問題,為流程改進(jìn)提供依據(jù)。各環(huán)節(jié)流暢有序,優(yōu)化病人診治過程,給病人提供高品質(zhì)的流程化醫(yī)療服務(wù),實現(xiàn)“把時間還給醫(yī)護(hù)人員,把醫(yī)護(hù)人員還給患者”的目的。

        隨著技術(shù)的創(chuàng)新和應(yīng)用過程中管理、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、安全、人員的不斷進(jìn)步,生殖專科電子病歷要進(jìn)一步?jīng)Q策支持能力從目前的助手級向同事和導(dǎo)師級發(fā)展,在生殖??茟?yīng)用中發(fā)揮更強(qiáng)大的信息技術(shù)優(yōu)勢。

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