陳清霞

摘要 ： 目的： 觀察依托咪酯與咪達(dá)唑侖用于老年患者在麻醉誘導(dǎo)期對于無創(chuàng)心排量的影響。方法： 收集60個(gè)病例，ASA分級I～Ⅱ級全身麻醉手術(shù)患者，開放外周靜脈，隨機(jī)分為依托咪酯 （A）、咪達(dá)唑侖 （B）兩組，A組用依托咪酯誘導(dǎo)，劑量為0.15mg/kg，復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼；B組用咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)，劑量為0.1mg/kg同樣復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼，觀察記錄誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后（T1）與插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心排血量（C0）、心排指數(shù)（CI）及外周阻力（SVR）。結(jié)果： 依托咪酯組 T1、 T2、 T3、T4時(shí)的MAP、HR、CO、CI、SVR與誘導(dǎo)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；咪達(dá)唑侖組T1、 T2、 T3、T4時(shí)的MAP、HR、CO、CI、SVR與誘導(dǎo)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)后對老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響與咪達(dá)唑侖相比較為平穩(wěn)。

關(guān)鍵詞 ： 依托咪酯；老年患者；血流動(dòng)力學(xué)； 無創(chuàng)心排量

基金：泉州市科委資助課題（編號2009Z38）

Abstract： 0bjective To observe the older patients cardiovascular responses to the inducement of Remifentanil combined respectively with midazolam andetomidate.Method Total 60 ASA grade I～I(xiàn)I patients with gener anesthesia and open outer vein were selected and randomly divided into groups of etomidate （group A）and midazolam（group B）.Group A received TCI of Remifentanil and intravenou injection of etomidat； group B received TCI of remifentanil and intravenou injection of midazolam. A monitor was used to observe and record MAP，HR，CO，CI， and SVR separetedly at the time before anesthesia induction， the time after anesthesia induction， the time at intubation tube point，the time after intubation tube 1 and 3 min.Results There was no significant changes of MAP，HR，CO，CI， and SVR in group A before and after the anesthesia induction （P>0.05），while in group B there was a significant decrease of MAP，HR，CO，CI， and SVR after the anesthesia inducement（P<0.05）.Conclusion The inducement of etomidat gener anesthesia has smooth and steady effect on the elderlys blood flow dynamics than midazolam.

Keywords：Etomidate；Midazolam；Fentanyl；Myoclonu

現(xiàn)今已步入老年社會(huì)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，老年人的壽命進(jìn)一步延長，老年人的疾病亦變得相當(dāng)復(fù)雜，老年患者的麻醉現(xiàn)今已不可避免成為焦點(diǎn)。人類的器官功能隨著年齡的增加而不斷退化，麻醉耐受力也慢慢變差，迫使醫(yī)者不斷深入研究麻醉藥物對于重要器官的作用。本次觀察將比較依托咪酯與咪達(dá)唑侖對于老年患者心血管系統(tǒng)的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇60例患者，年齡在60～80歲，男女不拘，ASA分級在1～2級，擬參加全身麻醉的患者參加本研究，男女各30例，隨機(jī)分為依托咪酯組與咪達(dá)唑侖組。兩組患者性別、年齡、體重等一般情況差別無顯著性，具有可比性。所有患者均無明顯的麻醉禁忌癥，無心腦血管疾病。

1.2麻醉方法 所有患者均不用術(shù)前藥，入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏、氧飽和度，接上無創(chuàng)心排監(jiān)測儀，依托咪酯組麻醉誘導(dǎo)給予依托咪酯0.3mg/kg，瑞芬太尼4ng/ml，順式阿曲庫胺0.15mg/ml，咪達(dá)唑侖組給予咪達(dá)唑侖0.2mg/kg，所有患者在（在注藥完畢3～5min時(shí)）達(dá)到合適的麻醉深度時(shí)進(jìn)行經(jīng)口明視下氣管插管。

1.3監(jiān)測記錄 用無創(chuàng)心排量監(jiān)測儀采集誘導(dǎo)前的生命征基礎(chǔ)值，觀察記錄誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后（T1）與插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心排血量（C0）、心排指數(shù)（CI）及外周阻力（SVR）。

1.4統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （χ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5結(jié)果：依托咪酯組不同時(shí)間點(diǎn)的HR，MAP，CI，CO，SVR的波動(dòng)不明顯，在誘導(dǎo)后有小幅度的下降，在插管即刻，生命征有小幅度上升，但在插管后1，3min時(shí)趨于平穩(wěn)，不同時(shí)間點(diǎn)的生命征差異無顯著性（P>0.05）。而咪達(dá)唑侖組的波動(dòng)較明顯，誘導(dǎo)后有較明顯的下降幅度，在插管后趨于平穩(wěn)，不同時(shí)間點(diǎn)的生命征比較差異有顯著性（P<0.05，見表1）。A組與B組兩組間在T1、 T2、 T3、T4比較差異有顯著性 （P<0.05，見表1）。

2討論

老年人的醫(yī)療現(xiàn)在隨著社會(huì)的發(fā)展越來越受到人們的關(guān)注和重視。人的器官能在四十歲之后開始逐漸退化，在60～70歲后重要器官功能出現(xiàn)明顯降低，老年人的麻醉成倍增加，神經(jīng)系統(tǒng)中的重要器官腦組織出現(xiàn)萎縮，對麻藥的敏感增加，老年人的心血管代償能力有限，頸動(dòng)脈竇等壓力感受器對血壓的調(diào)節(jié)能力下降，大血管彈性變差，而且心瓣膜鈣化和心肌纖維化導(dǎo)致心輸出量減少，老年人往往通過增加外周阻力來維持血壓，血流動(dòng)力學(xué)在麻醉誘導(dǎo)期間可能出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，增加了心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]

無創(chuàng)心排量測試血流數(shù)據(jù)的方法大大減少了傳統(tǒng)有創(chuàng)測量方式帶來的麻煩，使用方便，可快捷的為臨床診斷提供血液動(dòng)力數(shù)據(jù)，無創(chuàng)傷感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少病人痛苦。依托咪酯是非巴比妥類靜脈麻醉藥，能抑制中樞神經(jīng)，有鎮(zhèn)靜作用，無鎮(zhèn)痛作用，起效快，作用時(shí)間短，有穩(wěn)定血管作用，對血流動(dòng)力學(xué)影響小，給藥后心率血壓幾乎沒有改變[3]。咪達(dá)唑侖和依托咪酯是臨床常用的靜脈全麻藥，其共同作用是心肌抑制作用小，但有研究表明依托咪酯靜脈誘導(dǎo)可以提供較高心肌氧供，不增加心肌氧耗[4]。瑞芬太尼是芬太尼族麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起效快、作用時(shí)間短、術(shù)后蘇醒快，具有充分的鎮(zhèn)痛和足夠的麻醉效果等特點(diǎn)，而瑞芬太尼有一定心血管抑制作用，可導(dǎo)致血壓下降，心輸出量減少，但本研究表明采用靶控輸注技術(shù)給藥可較好地控制血藥濃度、提供了一個(gè)合適的麻醉深度，能較充分地抑制插管檢查引起的心血管反應(yīng)[5]。

本研究提示在老年人的誘導(dǎo)期，瑞芬太尼與依托咪酯的復(fù)合麻醉，能夠取得更為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖與依托咪酯，是麻醉誘導(dǎo)的較好選擇。

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[5] 劉小青. 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注在老年高血壓病人麻醉誘導(dǎo)期的觀察研究.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，08（04）：406-408.