陽帆　曹艷華　李堅

摘要：在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》教學(xué)過程中引入循證醫(yī)學(xué)理念，將其與傳統(tǒng)教學(xué)方法結(jié)合，促進學(xué)生樹立循證醫(yī)學(xué)理念并了解相關(guān)方法，解決臨床問題和其他相關(guān)問題，培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)知識自我更新的能力，改進教學(xué)效果，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法；教學(xué)改革

資助項目：湘南學(xué)院“十二五”重點學(xué)科

一、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育與免疫學(xué)教育

我國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)長期以來教學(xué)方式單一，以教科書為知識傳授來源，以課堂教學(xué)為中心進行教學(xué)活動。教學(xué)方式雖為經(jīng)典，但不足之處頗多，尤以教科書無法及時更新相關(guān)知識與信息為突出。面對當今不斷涌現(xiàn)地新技術(shù)、新發(fā)現(xiàn)、新理論，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)作為一門前沿科學(xué)，其自身特點就要求教學(xué)過程中，不論教師還是學(xué)生均需在課堂內(nèi)容之外，及時對相關(guān)知識進行更新與補充，尤其是臨床實踐活動有關(guān)的理論與知識。如果依舊沿用傳統(tǒng)灌輸教學(xué)，將使得多數(shù)學(xué)生在未來執(zhí)業(yè)過程中難以適應(yīng)專業(yè)知識更新速度，欠缺把握信息能力，創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力將顯不足。長期以往，由于其更新不及時的知識架構(gòu)以及有限的個人經(jīng)驗，當其做出相應(yīng)醫(yī)療決策后，其所產(chǎn)生的后果是造成有限的衛(wèi)生資源出現(xiàn)人為浪費，并可能不利于患者康復(fù)。

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是一門重要的橋梁學(xué)科及前沿學(xué)科，與臨床結(jié)合緊密，尤其是目前包括腫瘤治療在內(nèi)的疾病革命性治療手段均與免疫學(xué)有著極其重要的關(guān)系。課程特點主要包括知識點繁雜瑣碎、內(nèi)容抽象并難以理解、理論性極強。除此之外，學(xué)生從未系統(tǒng)接觸過臨床，對醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與臨床的聯(lián)系認識不多。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)方式難以調(diào)動學(xué)生的積極性與自主性，結(jié)果學(xué)生為應(yīng)試不得不死記硬背，學(xué)生綜合能力勢必不高，教學(xué)質(zhì)量難以保障。

認識傳統(tǒng)教育方式的弊端，加以改革從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展與人才培養(yǎng)目標，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自我更新知識和臨床技能的能力，強化其運用最新、最佳地臨床研究證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策的臨床思維能力。循證醫(yī)學(xué)正是解決以上問題的一個有效地途徑。

二、 循證醫(yī)學(xué)及其輔助教學(xué)的優(yōu)勢

1. 概念

1992年臨床流行病學(xué)家、內(nèi)科學(xué)家 David L.Sackett定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所獲得的最佳研究證據(jù)，并聯(lián)系個人專業(yè)知識以及經(jīng)驗，同時盡可能滿足患者的價值和愿望，最終在三者完美統(tǒng)一后制定出患者的診治方案[1]。具體是指臨床醫(yī)生在收集、體檢以及必要的試驗和有關(guān)檢查資料的基礎(chǔ)上，分析與找出病人的主要臨床問題，并進一步檢索、評價當前最新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實際臨床問題做出科學(xué)的、適用的診療決策，最后分析與評價效果[2]。

2 循證教學(xué)的優(yōu)勢

2.1 有利于學(xué)生積極性及自主學(xué)習(xí)能力的提高

多數(shù)醫(yī)學(xué)生自進入醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)開始，其知識來源主要是機械性學(xué)習(xí)教科書或按照教師與上級醫(yī)師要求從事臨床工作，其自主學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題能力不足。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)強調(diào)的是以問題為中心，在學(xué)習(xí)過程中要求學(xué)生不斷拓展其知識面，查閱文獻、分析研究文獻從而掌握所學(xué)知識以及更新知識[3]。對學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及自主學(xué)習(xí)能力均有促進作用。

2.2 有利于學(xué)生仁愛意識的樹立

在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念中，其中證據(jù)的評價時有一項重要的參考就是研究是否能充分考慮患者的價值取向與訴求，在臨床決策制定過程中是否能依據(jù)患者意愿，由患者和醫(yī)生共同作出決定[4]。教學(xué)中引入這種思維將更早地促使學(xué)生樹立仁愛意識以及道德觀。

2.3 有利于學(xué)生創(chuàng)新意識與能力的培養(yǎng)

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的樹立就是以問題為出發(fā)點而展開，因此，發(fā)現(xiàn)問題對于學(xué)生來說尤為重要[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的更新速度越來越快，伴隨的問題也越來越多，教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，進而指導(dǎo)其通過文獻查閱、評價等解決問題。在這個過程中培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識與能力，同時促使其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力以及科研能力均得到提升。

三、 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念

1. 循證醫(yī)學(xué)理念對教師的要求

現(xiàn)代免疫學(xué)新觀點、新理論不斷出現(xiàn)，研究方法與技術(shù)不斷地更新，且免疫治療在臨床各個領(lǐng)域越來越廣泛地應(yīng)用，教材更新速度難以適應(yīng)學(xué)科發(fā)展速度。這就要求免疫學(xué)教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)以教材為唯一教學(xué)內(nèi)容的觀念，跟進新理論與觀念，日常工作中勤于檢索相關(guān)文獻、同時與同行多交流，進而運用最新理念來豐富授課內(nèi)容。最終達到在有限教學(xué)時間中，使學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識的同時培養(yǎng)其了解相關(guān)專業(yè)知識動態(tài)的能力，學(xué)生綜合素質(zhì)得到提高[6]。另一方面，目前醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與腫瘤診斷、治療以及風(fēng)濕免疫性疾病、腎臟疾病的診療等均關(guān)系密切，教學(xué)過程中，以循證醫(yī)學(xué)理念為出發(fā)點，通過教師自身的日常檢索結(jié)果結(jié)合免疫學(xué)教學(xué)大綱進行問題確定，同時設(shè)置病例。學(xué)生則以小組形式利用相關(guān)數(shù)據(jù)庫，對病例及問題進行文獻檢索，并對檢索結(jié)果進行系統(tǒng)評價得出答案。學(xué)生得到結(jié)果后匯集于課堂，進行組間及師生間交流討論。整個過程中，教師主要職責(zé)是盡可能使學(xué)生樹立循證意識、充分調(diào)動其自主學(xué)習(xí)積極性，使其分析、解決問題的能力得到提升。

2. 循證醫(yī)學(xué)理念對學(xué)生的要求

醫(yī)學(xué)生初步運用循證醫(yī)學(xué)的能力已納入我國醫(yī)學(xué)本科教育標準要求中。學(xué)生分析與求證問題的過程，也是其利用現(xiàn)有知識提出并解決問題的過程。目前醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的主要研究方法多種多樣，面對大量錯綜復(fù)雜問題，學(xué)生需學(xué)習(xí)如何找到線索、提出問題，如何高效地跟進相關(guān)動態(tài)，進而及時更新自己的知識架構(gòu)并有效應(yīng)用[7]。要基本達到以上要求，學(xué)生們需具備基本的文獻檢索能力、醫(yī)學(xué)英語以及專業(yè)知識等，從而能及時掌握國內(nèi)外最新醫(yī)學(xué)科研動態(tài)。

四、 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)理念時可能存在的問題

1. 硬件設(shè)施亟需改善

在施行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念過程中，計算機網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)庫等是基本的硬件要求，同時學(xué)生能否合理運用計算機、醫(yī)學(xué)英語及相關(guān)專業(yè)知識也決定了教學(xué)效果好壞。但目前國內(nèi)多數(shù)院校不能符合循證醫(yī)學(xué)的要求，其計算機網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)庫建設(shè)亟需提高，尤其是這些院校面臨的最為突出的問題是其醫(yī)學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)庫不全。此外，醫(yī)學(xué)本科生普遍缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)知識。

2. 教師循證醫(yī)學(xué)知識需提高

將循證醫(yī)學(xué)理念引入教學(xué)，對教師的要求較高，需要其同時具備專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)以及計算機知識。但是，目前授課教師普遍從未就相關(guān)循證醫(yī)學(xué)知識進行過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，尤其缺乏理論知識。因此，教師自身循證醫(yī)學(xué)知識亟需提高，尤其是其提出問題、尋證及系統(tǒng)評價能力需強化。如不能解決這些問題，將對循證教學(xué)理念引入醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)形成阻礙。

3. 學(xué)生循證醫(yī)學(xué)認識有待強化

20世紀90年代循證醫(yī)學(xué)方才在我國出現(xiàn)，國內(nèi)院校普遍于近年陸續(xù)開設(shè)循證醫(yī)學(xué)，因此，學(xué)生對其的認識良莠不齊，甚至從未接觸。此外，由于循證醫(yī)學(xué)自身特點要求，其學(xué)習(xí)過程中需要學(xué)習(xí)多門知識，學(xué)生更易認為這門學(xué)科繁雜、難以理解，尤其是檢索文獻與系統(tǒng)評價過程中，學(xué)生甚至找不到評價文獻的“信息點”，以至于無所適從。因此，如何引導(dǎo)學(xué)生正確認識循證醫(yī)學(xué)亦是亟待解決的問題。

五、 展望

將循證醫(yī)學(xué)理念引入醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)，將其與傳統(tǒng)教學(xué)方法結(jié)合符合目前國內(nèi)實用型、技術(shù)型人才培養(yǎng)要求。循證理念在培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生過程中是極其重要的一個部分，盡早幫助學(xué)生樹立循證醫(yī)學(xué)意識，并能靈活運用其解決臨床問題和其他相關(guān)問題均是目前醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)要求，同時在此教學(xué)過程中還可培養(yǎng)學(xué)生講求臨床證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，以及尊重生命、尊重患者等職業(yè)品德。雖然目前將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)的模式尚處于探索階段，但其在推動醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)改革將具有深刻意義。

參考文獻：

[1] SackettDL，Straus SE，Richar dson WS，et al.Evidence-based medicine：How to practice and teach EBM. 2nd edition[M].Edinburgh：Chur chill Livingstone，2000.67-73.

[2] 王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.1.201-206.

[3] 張鵬飛，姜紅英. 某醫(yī)學(xué)院3年級臨床專業(yè)本科生循證醫(yī)學(xué)知識、態(tài)度、行為情況調(diào)查[J]. 循證醫(yī)學(xué)， 2013， 3： 162-165.

[4] 唐存亮，紀二麗，寧鵬，等. 注重醫(yī)學(xué)教學(xué)中的臨床思維教育[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012， 5： 99-100.

[5] 王新華，吳晶晶，張旭東，等. 循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床， 2014， 2： 167-168.

[6] 姚業(yè)祥. 循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)效果調(diào)查分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 2： 260-261.

[7] 郜文秀，張桂娣，戴朝福，等. 臨床醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的探索性研究[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育， 2012， 24： 112-113.