匡薇薇 任虹 解春桃 邵銀紅 陸寧

摘 要：目的：觀察強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖l064nmNd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張的臨床療效及安全性。方法：將46例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組各23例，其中A組采用強(qiáng)脈沖光治療，B組采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療，觀察兩組之間療效及安全性。結(jié)果：在適合的脈寬及能量密度下，經(jīng)過(guò)3～5次治療，A組痊愈率60.9%，有效率82.6%，B組痊愈率87.0%，有效率100%，兩組之間痊愈率及有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。總體不良反應(yīng)發(fā)生率10.9%，主要表現(xiàn)為一過(guò)性紅腫，兩組間不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，療效滿意，不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 毛細(xì)血管擴(kuò)張；強(qiáng)脈沖光；長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光；療效

毛細(xì)血管擴(kuò)張是皮膚科常見病之一，系指皮膚或黏膜表面的毛細(xì)血管、細(xì)動(dòng)脈和細(xì)靜脈呈持續(xù)性細(xì)絲狀、星狀或蛛網(wǎng)狀擴(kuò)張，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性[1]，此病雖對(duì)人體健康無(wú)大礙，但隨著人們對(duì)美容要求的提高，越來(lái)越多的患者要求對(duì)其進(jìn)行治療和干預(yù)。2012年10月～2014年3月我科采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年10月～2O14年3月皮膚科門診就診患者46例，所有患者均符合毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男5例，女41例，年齡18歲～52歲，病程1～12年，皮膚類型為Ⅲ-Ⅴ型，皮損位于雙面頰、鼻部、額部。根據(jù)臨床表現(xiàn)[2]分為輕度：表現(xiàn)為擴(kuò)張的毛細(xì)血管位于表皮下，散在分布，局部皮膚色澤正常；中度：表現(xiàn)為擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)狀分布，局部皮膚色澤正常；重度：表現(xiàn)為顏面局部皮膚成片發(fā)紅，散在或網(wǎng)狀的擴(kuò)張的毛細(xì)血管分布淺層。

其中輕度14例，中度23例，重度9例。將患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組各23例，兩組臨床資料在部位、病情程度上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在使用光敏藥物；②近期有日光曝曬史；接受光子治療后無(wú)法避免曝曬者；③瘢痕體質(zhì)者；④有癲癇、日光性皮疹病史者；⑤孕婦；⑥凝血功能障礙者；⑦嚴(yán)重心臟病者；⑧懷疑有皮膚惡性病變者。

1.2 治療設(shè)備

采用以色列飛頓公司的Lovely-Ⅱ型激光光子工作站，搭配長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光手具、高硫型水化硫鋁酸鈣（AFT）540nm光子手具治療。激光參數(shù)為波長(zhǎng)1064nm，單脈沖，脈寬10、15、45ms；能量范圍為30～150J/cm2， 步進(jìn)10J/cm2，光斑直徑為2，6mm；強(qiáng)脈沖光參數(shù)為AFT540～950nm，脈寬10、12、15ms，能量范圍為5～20J/cm2， 步進(jìn)1J/cm2。

1.3 治療方法

①每次治療前清潔皮膚、拍照、保護(hù)毛發(fā)、戴護(hù)目鏡。②根據(jù)皮膚類型、毛細(xì)血管擴(kuò)張程度選擇合適的治療參數(shù)，使用已選擇的參數(shù)于耳前做光斑測(cè)試，如皮膚輕微發(fā)紅且無(wú)異常刺痛及紅腫可開始治療，治療時(shí)治療頭輕觸凝膠，垂直對(duì)準(zhǔn)皮膚開始逐個(gè)光斑治療，并根據(jù)即刻反應(yīng)的不同調(diào)整參數(shù)。A組單純采用強(qiáng)脈沖光治療；B組采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療，即先對(duì)皮損區(qū)域進(jìn)行強(qiáng)脈沖光照射治療，再根據(jù)血管擴(kuò)張程度對(duì)相對(duì)較粗大的血管進(jìn)行點(diǎn)狀照射治療。③強(qiáng)脈沖光治療時(shí)患處涂冷凍超聲凝膠；長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療時(shí)患處需常規(guī)消毒；③術(shù)后冰袋冷敷30～60分鐘，局部保持清潔，不可搔抓或自行揭去痂皮，若出現(xiàn)水皰外涂夫西地酸乳膏防止感染；④每次治療間隔為4周， 3～5次為一療程；⑤術(shù)后注意防曬保濕；術(shù)后1周內(nèi)患處避免接觸熱水、按摩；避免辛辣刺激飲食。

1.4 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)患者照片評(píng)價(jià)療效，由醫(yī)師及患者共同評(píng)價(jià)，若未達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)即再進(jìn)行治療，最多治療5次?；救簲U(kuò)張血管消退≥90%；顯效：擴(kuò)張血管消退60%～89%；有效：擴(kuò)張血管消退30%～59%；無(wú)效：擴(kuò)張血管消退<30%或未消退?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；痊愈率=基本痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 安全性評(píng)價(jià)：記錄治療期間出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)，包括有無(wú)繼發(fā)水皰、紫癜、水腫、色素沉著、色素減退、皮膚紋理改變和瘢痕形成等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSSV14.0軟件處理，使用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1治療效果：A組采用540nm～950nm強(qiáng)脈沖光治療，選擇能量密度16～20J/cm2，脈寬1O～15ms，治療3～5次，痊愈14例，顯效5例，有效4例，痊愈率和有效率分別為60.9%和82.6%；B組采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療，先采用540～950nm強(qiáng)脈沖光治療，選擇能量密度16～20J/cm2，脈寬1O～15ms，再采用長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光照射，選擇2或6mm光斑，能量密度70～90J/cm2，脈寬15～45ms，治療3～5次，痊愈20例，顯效3例，痊愈率和有效率分別為87.0%和100%。治療完成后隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

2.2療效比較：見表1。經(jīng)過(guò)3～5次治療，A組與B組痊愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.06，P<0.05）；A組與B組有效率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.38，P<0.05），提示強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療毛細(xì)血管擴(kuò)張療效更優(yōu)。

表1 毛細(xì)血管擴(kuò)張治療前后療效比較 （例，%）

2.3不良反應(yīng)：見表2。有5例患者（A組2例，B組3例）激光術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性紅腫，予冰敷后數(shù)小時(shí)消退。兩組激光術(shù)后均未出現(xiàn)水皰、紫癜、色素沉著、色素減退和瘢痕形成?？傮w不良反應(yīng)發(fā)生率10.9%，其中A組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.7%，B組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.0%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.22，P>0.05）。

表2 毛細(xì)血管擴(kuò)張治療前后不良反應(yīng)發(fā)生率療效比較 （例，%）

3.討論

面部毛細(xì)血管擴(kuò)張是由于毛細(xì)血管壁的彈性降低，脆性增強(qiáng)，血管持續(xù)性不均勻的擴(kuò)張甚至破裂引起的，肉眼可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管呈點(diǎn)狀、斑狀、線狀或網(wǎng)狀分布，導(dǎo)致面部皮膚泛紅，有的部位甚至呈鮮紅或紫紅色。特別是近年來(lái)由于不規(guī)范的美容護(hù)膚術(shù)、使用不恰當(dāng)?shù)撵畎哳愖o(hù)膚品以及長(zhǎng)期外用皮質(zhì)類固醇激素、日曬等，導(dǎo)致繼發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]。

目前治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張主要采用閃光燈一泵染料激光（PDL）、倍頻Nd：YAG激光（KTP）以及強(qiáng)脈沖光等。Nd：YAG1064nm激光由于波長(zhǎng)位于血紅蛋白的次吸收峰值，由于其波長(zhǎng)較長(zhǎng)，對(duì)皮膚具有良好的穿透深度，在臨床上常被用來(lái)治療皮膚血管瘤和粗大的腿部血管。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]用Nd：YAG 1064nm激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，并取得了良好的療效。

強(qiáng)脈沖光用于治療毛細(xì)血管擴(kuò)張是利用組織對(duì)光的選擇性吸收并產(chǎn)生光熱解效應(yīng)[7]。治療需要選擇性破壞真皮的畸形血管而不損傷正常表皮組織的最佳波長(zhǎng)，為達(dá)到此目的，波長(zhǎng)必須接近靶色基的光吸收峰，以減少表皮組織或周圍真皮組織內(nèi)其他分子的吸收。由于治療毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的靶組織是血液中的氧合血紅蛋白，氧合血紅蛋白的吸收高峰分別為418、542、577nm[8]，而AFT540～950nm的寬光譜，能量集中在氧合血紅蛋白的吸收高峰，強(qiáng)脈沖光作用于毛細(xì)血管中的血紅蛋白，且脈寬為10～15ms可調(diào)，是治療毛細(xì)血管擴(kuò)張較為理想的波長(zhǎng)和脈寬，其選擇性光熱解作用極強(qiáng)，病變部位的血紅蛋白吸收光能量后，導(dǎo)致血液升溫，熱能傳導(dǎo)至血管壁，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管痙攣收縮，組織缺氧、萎縮、壞死，使擴(kuò)張血管閉塞，而對(duì)周圍正常皮膚組織基本無(wú)損傷，從而達(dá)到治療目的。

長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光屬于近紅外光，其穿透深度可達(dá)皮下5～10mm，屬深穿透激光，且1064nm屬血紅蛋白較高吸收波譜段內(nèi)，能被氧合血紅蛋白吸收，光能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，?duì)血管組織產(chǎn)生光熱凝固作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，從而有效治療深部和較粗大的血管病變，且其黑色素吸收系數(shù)低，安全性較高[9]。盡管氧合血紅蛋白對(duì)長(zhǎng)脈沖激光的吸收峰不如短波長(zhǎng)的532nm，585nm，595nm的激光，但其穿透性強(qiáng)，激光功率高，同時(shí)長(zhǎng)脈沖激光避免了激光照射時(shí)的爆破效應(yīng)，因此對(duì)于較為深層的血管性皮膚病療效還是大大提高了[10]。

通過(guò)本臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)B組采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療毛細(xì)血管擴(kuò)張較A組單獨(dú)采用強(qiáng)脈沖光治療痊愈率及有效率均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能與其可累積破壞靶組織，發(fā)揮了強(qiáng)脈沖光和長(zhǎng)脈沖激光各自的優(yōu)勢(shì)，可同時(shí)治療表淺和深部的血管病變有關(guān)，聯(lián)合治療可進(jìn)一步提高療效，真正實(shí)現(xiàn)了針對(duì)患者的“復(fù)合治療”，是目前治療毛細(xì)血管擴(kuò)張較好的治療方法。兩組治療術(shù)后僅出現(xiàn)一過(guò)性紅腫，其中A組2例，B組3例，兩組均未出現(xiàn)水皰、紫癜、色素沉著、色素減退和瘢痕形成，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示“復(fù)合治療”并未增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。本觀察B組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較A組雖未明顯增加，但由于長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光穿透深度相對(duì)較深，故在激光參數(shù)上還應(yīng)盡量選擇小光斑、短脈寬，盡可能減少術(shù)后水皰及瘢痕等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nmNd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張療效滿意，術(shù)后不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社，2009：0910.

[2]汪尚晏，謝麗，楊萍.長(zhǎng)脈沖1064nm激光聯(lián)合高硫型水化硫鋁酸鈣540nm光子治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2010，16（1）：10-12.

[3]劉麗紅，劉崇，樊昕，等. 強(qiáng)脈沖光（540nm）治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張59例[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（7）：1049-1050.

[4]熊瑋，張東曉，王芳芳，等. Nd：YAG 1064nm激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張的臨床體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（5）：713-714.

[5]Avery AB，Eric CP，Yacov D，et a1.Variable-Pulse Nd：YAG Laser in the treatment of facial telangiectasias[J].Dermatol Surg，2006，32：7-12.

[6]鐘淑霞，李珊山，姚蕾，等.長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬1064nmNd：YAG激光在血管性皮膚病治療中的臨床應(yīng)用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，37（1）：147-149.

[7]彭國(guó)紅. 強(qiáng)脈沖光子非剝脫嫩膚技術(shù)[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2001，10（3）：208-209.

[8]謝樹森，龔偉，李暉. 強(qiáng)脈沖光子嫩膚術(shù)的作用機(jī)制[J]. 光電子激光，2004， 15： 1260-1262.

[9]肖和，肖琴，陳南希，等.可調(diào)脈寬Nd：YAG激光聯(lián)合Nlite脈沖染料激光對(duì)嬰幼兒草莓狀血管瘤早期臨床干預(yù)的研究.中國(guó)美容整形外科雜志，2014，25（7）：388-391.

[10]陳深，嚴(yán)煜林，李思敏，等.家族聚集性“血管瘤”臨床分析及激光治療效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2013，19（4）：283-286.