劉迎軍 王玉佩

摘要：唐氏綜合癥臨床發(fā)生率約1.3-1.7‰，為重點(diǎn)預(yù)防缺陷病，唐氏篩查法為主要預(yù)防手段。唐氏篩查結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)較多，諸多因素可影響準(zhǔn)確性，假陰性可使高危因素患病兒漏檢，假陽性可使孕婦接受不必要的侵入性診斷，因此，如何提高結(jié)果準(zhǔn)確性，是預(yù)防此病的關(guān)鍵。本文重點(diǎn)研究影響唐氏篩查法準(zhǔn)確性的幾點(diǎn)問題，并針對如何提高準(zhǔn)確性提出對策。

關(guān)鍵詞：唐氏篩查法；準(zhǔn)確性；問題

唐氏篩查法簡便易行，操作無創(chuàng)，損傷較小，雖無法確診，但可最大限度避免孕婦侵入性檢查，如絨毛活檢、臍血穿刺和羊膜腔穿刺等，避免產(chǎn)前盲目診斷。現(xiàn)階段，唐氏篩查技術(shù)及水平不斷進(jìn)步，高?；純簷z出率高，但仍有一定假陰性及假陽性，影響篩查準(zhǔn)確性。影響唐氏篩查法準(zhǔn)確性的幾點(diǎn)問題與對策是以下研究的重點(diǎn)。

一、影響唐氏篩查法準(zhǔn)確性的幾點(diǎn)問題

1、切割值

切割值從一定程度上影響篩查結(jié)果，范圍過窄可致使假陰性，導(dǎo)致漏檢；范圍過寬可致使假陽性，給予無需羊膜刺穿者羊水診斷，產(chǎn)前診斷效率較低。據(jù)分析，當(dāng)前國際上18-三體綜合征的切割值定位≥1/350，21-三體綜合征的切割值定位≥1/270，不同地區(qū)切割值范圍不同，需結(jié)合實(shí)際情況合理設(shè)置，且需對所選值進(jìn)行科學(xué)論證，切忌為了降低假陰性或假陽性率隨意更改切割值。部分地區(qū)為了減少真唐氏兒漏掉風(fēng)險(xiǎn)，減少假陰性，隨意擴(kuò)大切割值，由≥1/270擴(kuò)大到≥1/500，無科學(xué)依據(jù)[1]。

2、血清標(biāo)志物

血清標(biāo)志物若單獨(dú)使用，則檢出率低，易產(chǎn)生假陰性及假陽性，多種聯(lián)合應(yīng)用，合理排列組合，便能提高篩查檢出率，使檢出率達(dá)到最高。排列組合血清標(biāo)志物時(shí)，需全面考慮用藥經(jīng)濟(jì)、低假陽性率和高檢出率等方面。1994年，美國推行較為合理的組合，結(jié)合孕婦年齡、血清AFP、HCG、uE3，將1：250作為截?cái)帱c(diǎn)。分析顯示，此組合對孕中期篩查的檢出率可達(dá)70%，假陽性率低，約為5%。

隨孕婦妊娠次數(shù)的增多，HCG值逐漸下降，唐氏檢出率在次數(shù)校正前和校正后無顯著變化，且孕婦膽汁淤積癥不影響檢出率，IDDM校正后，檢出率未升高，陽性率明顯升高，約78%[2]。

測定血清標(biāo)志物方法常用放免法、電化學(xué)法、DELFIA、酶標(biāo)法等，以DELFIA較準(zhǔn)確。部分落后地區(qū)測定時(shí)采用金標(biāo)法。

3、假陽性率

假陽性率高，對孕婦產(chǎn)前羊水診斷的檢查效率有很大影響。國外研究指出，控制篩查假陽性率5-7%，陽性率<9%，檢出率可達(dá)65%。有學(xué)者認(rèn)為，假陽性率的控制范圍應(yīng)為4-6%，結(jié)果若頻繁超出此范圍，則應(yīng)認(rèn)真分析，找出原因。分析假陽性病例，uE3異常所占比例較高，血清uE3在總E3（雌三醇）中約占9%，且于孕7-8周逐漸升高，整體呈不斷升高特點(diǎn)，相比較正常孕婦，DS孕婦uE3水平偏低，約30%，E3由胎盤分泌通過游離形式進(jìn)入孕婦機(jī)體循環(huán)，并在肝臟內(nèi)迅速以葡萄糖甘酸E3、硫酸鹽代謝。

4、孕周

孕周為唐氏篩查的時(shí)間依據(jù)，判斷孕周誤差2周，便能引起指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)率10%，由此可見，孕周的準(zhǔn)確判斷與篩查準(zhǔn)確性密切有關(guān)。推算孕周的方式多依據(jù)超聲檢測雙頂徑或倒退末次月經(jīng)確定，前者準(zhǔn)確性比較高，能顯著降低假陽性率，減少產(chǎn)前羊水診斷人次，提高檢出率；從經(jīng)濟(jì)方面考慮，檢查費(fèi)用較低，故B超為確定孕周的有效方法。

5、雙胎

與單胎相比，雙胎孕婦血清AFP、HCG、uE3指標(biāo)有明顯差異，且區(qū)別較大，部分地區(qū)篩查時(shí)排除雙胎。然而，排除雙胎篩查并不意味著排除唐氏風(fēng)險(xiǎn)，換言之，雙胎者仍需接受篩查，單胎準(zhǔn)確率明顯高于雙胎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單胎羊膜腔的穿刺率7.7%，假陽性率6%，雙胎羊膜腔的穿刺率18.3%，假陽性率15%[3]。

6、高齡

據(jù)統(tǒng)計(jì)，年齡>35歲的孕婦胎兒發(fā)生唐氏綜合癥的幾率約為15-31%，而年齡低于35歲孕婦幾率約為69-85%，原因?yàn)楦啐g孕婦基數(shù)小，而低齡基數(shù)較大，高齡孕婦較低齡易生唐氏兒，但若僅對高齡者進(jìn)行篩查，忽略低齡者，則僅能預(yù)防部分患兒出生，無法有效防治低齡產(chǎn)婦唐氏胎兒。

7、跟蹤隨訪

跟蹤隨訪是唐氏篩查重要環(huán)節(jié)。與患者之間保持良好溝通，對篩查臨界值修正有較大意義，可有效提高結(jié)果準(zhǔn)確性及檢出率，一有異常也可及時(shí)補(bǔ)救，避免醫(yī)療糾紛。

羊水細(xì)胞染色體結(jié)構(gòu)異常以平衡易位比較常見，發(fā)生率1-2%，倒位及易位常見的有G組和D組染色體大隨體及易位，9號(hào)染色體臂間倒位，16號(hào)染色體次縊痕改變。

唐氏篩查的結(jié)果有一定風(fēng)險(xiǎn)，為風(fēng)險(xiǎn)值，又為參考值，若操作規(guī)程不規(guī)范或測定技術(shù)不準(zhǔn)確，則可引起假陰性及假陽性，對產(chǎn)前羊水診斷有嚴(yán)重影響。產(chǎn)前羊水診斷屬于確診技術(shù)，但僅能明確診斷染色體核型是否正常，然而，核型正常不代表胎兒完全正常，兩種技術(shù)均有一定風(fēng)險(xiǎn)，檢查時(shí)應(yīng)注重每個(gè)細(xì)節(jié)和步驟，必要時(shí)聯(lián)合其他檢查，減少假陰性及假陽性，提高準(zhǔn)確性。

二、如何提高唐氏篩查法準(zhǔn)確性

1、擴(kuò)大篩查范圍

（1）通過報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)和廣播等，廣泛宣傳唐氏篩查，使孕婦正確了解篩查優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，使其充分認(rèn)識(shí)到唐氏篩查的必要性及重要性，提高依從性，主動(dòng)檢查。對于不良妊娠史，遺傳疾病家族史，孕早期病毒感染、用藥史及細(xì)菌感染者，需重點(diǎn)篩查。并耐心做好解釋工作。（2）干血片篩查技術(shù)較成熟，采集簡單，運(yùn)輸快捷、方便，對保存條件要求較低，適合農(nóng)村地區(qū)及偏遠(yuǎn)地區(qū)展開工作[4]。（3）定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使整體技術(shù)水平不斷提高。定期召開會(huì)議，根據(jù)申請單填寫質(zhì)量、篩查率、程度流暢性、高危孕婦跟蹤隨訪等，進(jìn)行表彰及總結(jié)，運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制，給予優(yōu)秀個(gè)人及團(tuán)體獎(jiǎng)勵(lì)。

2、提高唐氏篩查質(zhì)量

（1）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量控制。唐氏篩查與一般檢驗(yàn)不同，對實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格程度較高，人員需持證上崗。室間變異系數(shù)宜5%，室內(nèi)變異系數(shù)宜3%。根據(jù)檢測值計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，孕周誤差應(yīng)精確到天，計(jì)算時(shí)采用孕中期胎兒雙頂徑，并結(jié)合孕婦病史、體重、用藥等綜合計(jì)算。（2）盡量選用比較準(zhǔn)確、定量分析的篩查方法，避免使用金標(biāo)法及酶聯(lián)免疫法，宜采用化學(xué)發(fā)光、時(shí)間分辨熒光等。（3）結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建篩查中心，加強(qiáng)質(zhì)量控制及檢查，如篩查機(jī)構(gòu)的年篩查量偏低或質(zhì)量不符合要求，需暫停篩查，加強(qiáng)管理。（4）建立標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化篩查程度，尤其是針對CO2濃度、CO2培養(yǎng)箱濕度及溫度、試劑選擇等，建立質(zhì)控體系。如情況允許，引進(jìn)染色體自動(dòng)掃描系統(tǒng)，提高分析質(zhì)量及速率。

結(jié)束語：

影響唐氏篩查法準(zhǔn)確性因素較多，需綜合考慮因素，從根本加以防范，嚴(yán)格遵守測定技術(shù)及操作規(guī)程，科學(xué)驗(yàn)證技術(shù)和技術(shù)參數(shù)，結(jié)合產(chǎn)前羊水檢查，降低假陰性及假陽性率，提高準(zhǔn)確率及檢出率。筆者查閱文獻(xiàn)及資料，重點(diǎn)研究影響篩查準(zhǔn)確性的問題，并總結(jié)加強(qiáng)措施，供學(xué)者參考。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊燦鋒，陳道楨，王峻峰，朱云霞.影響唐氏篩查準(zhǔn)確性相關(guān)問題的分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，04：117-118.

[2] 安志斌.影響唐氏篩查準(zhǔn)確性相關(guān)問題的分析[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2014，20：58.

[3] 何敏.探討影響孕婦進(jìn)行唐氏篩查結(jié)果準(zhǔn)確性的因素[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，11：17-19.

[4] 王和.唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的問題與對策[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2010，06：385-386.