李寶堂

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）02-0029-02

近年來，四肢骨折病人臨床上日趨增多，骨科材料也日趨更新，手術(shù)病人逐年增加。而術(shù)后骨不連病人仍然時(shí)有發(fā)生。給部分患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給醫(yī)務(wù)人員造成精神壓力。以前牢固的固定和植骨已在臨床廣泛應(yīng)用，鎖定鋼板結(jié)合植骨治療骨不連療效已有報(bào)道[1]?，F(xiàn)將我2000年12月至2014年12月32例骨折術(shù)后骨不連病人用鎖定鋼板結(jié)合顆粒骨打壓植骨法治療效果報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組32患者，男18例，女14例，年齡18-71歲，平均年齡45.8歲。其中鎖骨3例，肱骨7例，尺骨2例，股骨8例，脛骨12例。病程1年-21年，為作手術(shù)1例，1次手術(shù)29例，2次手術(shù)2例。原內(nèi)固定為鋼板26例，髓內(nèi)釘5例。內(nèi)固定斷裂失效17例，占53%，內(nèi)固定可靠骨折未愈合14例，占43.7%骨折斷端骨吸收缺損最長(zhǎng)約5cm，最短約1cm 。入院至手術(shù)時(shí)時(shí)間1-7天，平均2.5天。

2 手術(shù)方法

各病例選擇不同麻醉方式。取小切口進(jìn)入，取除內(nèi)固定物。盡量保留周圍骨膜及軟組織。清理骨折斷端硬化組織，用咬骨鉗咬除骨折斷端硬化骨，直至有滲血為止。用骨鉆打通骨折斷端髓腔。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，選擇合適鎖定鋼板。復(fù)位后插入鎖定鋼板，分別鉆孔，旋入長(zhǎng)短合適螺釘。沖洗傷口。于右髂前上棘取3x4cm大小髂骨（其中1例尺骨取兩側(cè)髂骨）。用骨刀及咬骨鉗切成直徑約0.5-2.0mm微小骨顆粒，植入骨折缺損處，植骨充分，用鈍器打壓，夯實(shí)，也可植入少量同種異體骨作為骨誘導(dǎo)劑。最后逐層縫合傷口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)放置引流管，待引流液少于10ml拔除。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3-7天，化驗(yàn)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白正常后停藥。術(shù)后第二天拍片見骨折復(fù)位滿意，植骨充分良好。14天拆線后出院。術(shù)后抬高患肢，若為上肢，24小時(shí)后囑患者腕關(guān)節(jié)及手指屈伸活動(dòng)。若為下肢，術(shù)后第二天囑患者背伸踝關(guān)節(jié)，每次3分鐘后放松，每日6次，每次不少于30分鐘，以防下肢靜脈血栓形成。1月后鼓勵(lì)患者不負(fù)重活動(dòng)，根據(jù)拍片復(fù)查骨折愈合情況負(fù)重。

4 結(jié)果

32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1年。29例均獲得骨性愈合，愈合率90.6%。1例仍然未愈合，9個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。1例病例術(shù)后5個(gè)月因外傷去世。1例1年后愈合不滿意，往外地打工，未得到隨訪。

5 討論

5.1 骨不連原因分析

骨折不愈合是指骨折修復(fù)過程完全停止。臨床上把骨折術(shù)后8個(gè)月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接稱為骨不連。骨不連原因一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：（1）全身因素。如患者年齡及健康狀況。老年及久病體弱患者骨折不愈合可能性大。（2）局部因素。如橫斷骨折和多發(fā)骨折骨不連可能性大；長(zhǎng)骨中央斷骨折骨不連可能性大；外傷后損傷局部主要營(yíng)養(yǎng)血管的骨折骨不連可能性大；開放性骨折清創(chuàng)不徹底的骨折骨不連可能性大；手術(shù)操作污染后導(dǎo)致感染的骨不連可能性大。（3）手術(shù)操作的影響。如手術(shù)操作粗暴，損傷周圍組織及血管，使局部組織水腫壞死； 為了復(fù)位滿意，大量剝離骨膜，影響骨折端血供。開放骨折清創(chuàng)時(shí)過多取除過多骨片，造成骨缺損較大。骨折行牽引過度，造成骨折斷端分離，局部血管痙攣血供不足。術(shù)后功能鍛煉不正確，或者術(shù)后劇烈活動(dòng)，使骨折固定后松動(dòng)，致骨不連。還有醫(yī)生手術(shù)技巧，內(nèi)固定適應(yīng)癥選擇，內(nèi)固定材料及工具使用不當(dāng)，醫(yī)生技術(shù)操作失誤，選擇不夠長(zhǎng)鋼板或鋼板放置位置不當(dāng)。因此當(dāng)損傷強(qiáng)度大于骨修復(fù)強(qiáng)度時(shí)，就為骨折不愈合的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)， 32例患者通過詢問病史，術(shù)前術(shù)后X光片觀察，與以上因素均有不同程度的原因。

5.2內(nèi)固定材料的選用

32例患者均選用鎖定鋼板，孔上均帶有螺紋，螺釘可與鋼板牢固鎖定，松動(dòng)發(fā)生率較低，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）鎖定鋼板無需塑形，起內(nèi)支架作用，最大限度減少軟組織刺激，降低骨膜損傷，保留了骨質(zhì)區(qū)的血運(yùn)。具有高度的角度穩(wěn)定性，抗拉，抗壓及康旋轉(zhuǎn)例強(qiáng)，（2）可以行有限切開內(nèi)固定，遵循微創(chuàng)外科技術(shù)原理，遵循BO原則，堅(jiān)強(qiáng)固定，為骨折愈合創(chuàng)造了良好條件。（3）鎖定螺釘有良好的抗拉力，退釘現(xiàn)象幾乎為零。（4）可以使患者術(shù)后早期功能鍛煉，早期腫脹消退，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，還可以避免關(guān)節(jié)僵直，降低住院并發(fā)癥。

5.3手術(shù)要點(diǎn)

手術(shù)行小切口，操作盡量保護(hù)骨折斷端周圍軟組織，剝離骨干1/2骨膜。硬化骨清理徹底，骨折斷端有滲血為止。必須鉆通骨髓腔。植骨粒要小，植骨充分，分層夯實(shí)。鎖定鋼板選用要足夠長(zhǎng)，一般骨折兩端必須旋入8枚鎖定螺釘，而且螺釘必須穿過對(duì)測(cè)皮質(zhì)骨。鋼板自切口插入，放置恰當(dāng)位置，鉆孔選用合適釘孔。用專用鎖定鋼板器械旋如螺釘。術(shù)后放置引流。

5.4 顆粒骨的優(yōu)點(diǎn)

在實(shí)驗(yàn)條件下，顆粒骨已被證明具有良好的誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)細(xì)胞（BMSCs？ 這個(gè)作者原文就是寫的骨髓基質(zhì)細(xì)胞 夏景君 閻景龍 張志鵬等，顆粒骨和塊狀骨對(duì)骨髓基質(zhì)細(xì)胞作用的實(shí)驗(yàn)研究[2]。）向成骨細(xì)胞方向轉(zhuǎn)化的作用，同時(shí)顆粒骨的結(jié)構(gòu)有利于骨內(nèi)細(xì)胞的存活。王新濤等用微小顆粒骨（直徑300-500μm）和塊狀骨（直徑2mm）研究植骨細(xì)胞活性發(fā)現(xiàn)，微小顆粒骨體積小，表面積大，在移植后早期就充分釋放骨生長(zhǎng)因子（BMP-2、TGF-β1，、ALP等）發(fā)揮骨誘導(dǎo)作用；而且由于微小顆粒骨內(nèi)有更多骨細(xì)胞存活，參與新骨的形成或成為骨化中心直接成骨，成骨效果明顯優(yōu)于塊狀骨。對(duì)顆粒骨進(jìn)行打壓、夯實(shí)并使其相互擠壓，促進(jìn)宿主骨向移植骨爬行替代，對(duì)骨隧道內(nèi)的壓力維持也起了一定作用。

總之，鎖定鋼板由于采用了MIPPO技術(shù)，遵循了BO原則，依照解剖學(xué)設(shè)計(jì)，符合人體力學(xué)要求，起到了“生物學(xué)固定”的作用。最大限度的減少對(duì)骨折局部血運(yùn)的影響，加之顆粒骨具有上述優(yōu)點(diǎn)，所以骨折愈合率高，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳剛鎖定加壓鋼板加自體植骨治療肱骨干骨不連8例體會(huì)[J]?，F(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（4）：455-457.

[2]哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，36（2）：141-143.