黃丹 董湘玉 陳顏

摘要： 總結(jié)董湘玉教授運(yùn)用經(jīng)方治療失眠的經(jīng)驗，并闡述用和胃法治療失眠的病因病機(jī)。當(dāng)今社會，生活方式的改變和節(jié)奏加快，給人們帶來了胃腸道和精神方面的雙重負(fù)擔(dān)，伴有消化系統(tǒng)癥狀的“胃不和”型失眠成為臨床常見病證?！拔覆缓蛣t臥不安”是胃腸病變影響睡眠的總病機(jī)，雖然歷代醫(yī)家各有闡述，總不出虛證與實(shí)證兩個方面。董教授立足臨床，以經(jīng)典為指導(dǎo)，善用經(jīng)方治療失眠，并強(qiáng)調(diào)有是證用是方，審證求因。

關(guān)鍵詞： 失眠；經(jīng)方；名醫(yī)經(jīng)驗；董湘玉

不寐在《傷寒論》稱其為“不得眠”、“不得臥”和“臥起不安”等，是指睡眠不足或睡不深熟的一種病癥。臨床屢見不鮮，治療亦較棘手。中醫(yī)歷來注重睡眠，從古至今，中醫(yī)醫(yī)家各有其不同的對不寐的認(rèn)識。早在《素問·逆調(diào)論篇》中，就有“胃不和則臥不安”的記載。在《金匱要略·血痹虛勞病》中亦有“虛勞虛煩不得眠”的論述。《景岳全書·不寐》分析：“不寐雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足而。有邪者多實(shí)，無邪者皆虛”。

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)有 9%～15%的人受某種慢性失眠的困擾[1]。由于失眠，使得人們的日常生活、工作和交際受到了影響，另外它還可能導(dǎo)致其他一些心理障礙，比如抑郁和焦慮[2]。在跟師臨證中發(fā)現(xiàn)，部分患者除了失眠的同時，還伴有“胃不和”的表現(xiàn)如噯氣、脘腹不適、反酸、嘔逆、大便不調(diào)等。對于此類臨床表現(xiàn)的患者，董教授在常以經(jīng)方治療，使得“胃和而臥安”。

當(dāng)今生活節(jié)奏加快，人們饑飽失常，產(chǎn)生了諸多胃腸病變。一方面工作壓力大，人們精神負(fù)擔(dān)較重，焦慮、抑郁多發(fā)，另一方面或暴飲暴食，或饑飽失調(diào)，脾胃受損，致虛成實(shí)，而致心神失養(yǎng)或心神不安，而造成失眠。這就是胃腸道病變影響睡眠導(dǎo)致失眠，“胃不和則臥不安”一語出自《素問·逆調(diào)論篇》[3]：“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。《下經(jīng)》曰：胃不和則臥不安。此之謂也?！?/p>

此處的“臥不安”即有不能平臥之義，也有不能眠之義，后世認(rèn)為胃的虛證或?qū)嵶C，只要不舒暢就會導(dǎo)致睡眠的異常。董湘玉教授是第五批全國名老中醫(yī)，從醫(yī)數(shù)十年，善用經(jīng)方治療神志疾病，筆者有幸跟師臨癥，現(xiàn)將導(dǎo)師用經(jīng)方和胃治療失眠的經(jīng)驗介紹如下：

1案例舉例

1.1 小柴胡湯驗案

患者伍某某，女，65歲，見反復(fù)失眠半年，大便不成形，晨起加重，口苦，情緒抑郁，舌淡紅，苔薄白，脈弦。多次服用中藥方效不佳，遂就診董老師，董老師四診合參后指出，該患者適合用小柴胡湯加減擬方如下：炒柴胡12g，黃芩10g，黨參10g，姜半夏12g ，生姜3片，厚樸12g，佛手12g，蒼術(shù)10g，延胡索12g，炒谷芽12g，陳皮10g，姜黃連6g。6劑后患者失眠明顯改善，口苦，胃痛、腹脹較前有所減輕，大便2次/天且基本成形，仍食欲欠佳。原方再進(jìn)6劑獲良效。

按：升降出入是氣機(jī)運(yùn)動的基本形式，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有?！贝嘶颊咂剿匦愿駜?nèi)向，喜生悶氣，致肝膽氣郁兼脾胃濕食痰邪郁滯，故而口苦、胃痛、腹脹、納差，治用小柴胡湯加減，柴胡疏透少陽經(jīng)中邪熱，黃苓清泄少陽膽腹邪熱，兩者合用經(jīng)腑同治，生姜與半夏則和胃降逆，因而小柴胡湯可疏利氣機(jī)、通達(dá)三焦、調(diào)和上下，能使胃中濕化食消而脾胃升降復(fù)常，樞機(jī)開闔有度則氣機(jī)出入有序，該患者口苦、情緒抑郁，不寐兼有少陽證，故而見效。

1.2四逆散驗案

患者許某，女性，65歲，不寐，夢多，易醒，入睡困難，醒后不易入睡，每晚可斷續(xù)睡4h左右，伴胃脘痞悶，不思飲食，噯氣，頭暈，乏力，矢氣頻頻，口干不欲飲，畏寒，大便干燥，日1行。病后曾予診治，曾內(nèi)服補(bǔ)益中藥治療，療效欠佳，舌暗紅，苔薄白，脈弦而有力。辨證屬少陽病，以四逆散加味治之。柴胡12g，白芍12g，枳實(shí)12g，茯苓30g，蘇梗15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。

二診（2013年6月16日）：睡眠較首診好轉(zhuǎn)，入睡時間增加到5-6小時，噯氣，胃脘痞悶、癥狀改善，頭暈、心煩消失，大便調(diào)，仍乏力、汗出、口干不欲飲，舌暗苔薄白，脈弦。上方加沙參12g，麥冬12g滋陰清熱。顆粒劑，7劑。

按：四逆散由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草4味藥組成，載于《傷寒論》少陰篇中，治療因陽氣郁滯而四肢逆冷，后世認(rèn)為是疏理氣滯的基本方，以調(diào)暢氣機(jī)為主，所治四逆是因氣機(jī)不暢，患者胃氣郁滯，氣機(jī)不暢，以四逆散調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和肝脾、調(diào)達(dá)氣血，芍藥平肝養(yǎng)營、疏利血脈；柴胡疏肝利膽、透達(dá)陽郁；枳實(shí)降胃導(dǎo)滯；同時加茯苓、蘇梗、生龍骨牡蠣助四逆散和胃安神?？墒龟栍舻眠_(dá)、氣血和調(diào)，則自然安寐。

1.3半夏厚樸湯、半夏瀉心湯合方加減驗案

患者何某，男，44歲，2014年8月14日首診，患者眠差，多夢，易醒，胃脹，口苦，便溏，一日兩次，舌苔厚膩，黃白相間，脈弦。方以半夏厚樸湯合半夏瀉心湯合方加減，如下：半夏12g，厚樸15g，茯苓20g，黃連5g，黃芩10g，甘草6g，川芎10g，蒼術(shù)10g，陳皮12g。7劑，水煎服，日1劑。

二診（2014年8月21日）：患者服藥后，癥狀緩解，失眠較前明顯緩解，可入睡6小時，但夢多，感胃脹較前均好轉(zhuǎn)，口不苦，舌暗苔白膩微黃膩，脈弦。上方加炒棗仁15g，7劑，水煎服。

按：半夏瀉心湯出自張仲景的《傷寒論》，是調(diào)和腸胃的經(jīng)典方劑，又是“和”法的代表方，治療少陽病誤下致脾胃寒熱錯雜 ，痞塞不通 ， 而出現(xiàn)的心下痞滿而不痛的代表方劑。具有辛開苦降、平調(diào)寒熱、調(diào)理氣機(jī)、補(bǔ)氣和胃、固攝中焦的功效。而半夏厚樸湯是治療郁證的代表方劑，因脾之升 ，胃之和降功能失調(diào)導(dǎo)致陰陽上下不和， 陽不入陰出現(xiàn)失眠之癥。為此本方治療之旨在于用人參 、大棗甘草溫補(bǔ)脾陽 ， 以助升降之功，用半夏 、干姜辛溫開結(jié)以消痞，用黃連 、黃芩苦泄清熱以降胃氣之逆 ，七藥合用共奏辛開、苦降和解心下寒熱、溫補(bǔ)和中之能。脾胃的升降樞紐功能如常則陰陽上下調(diào)和，如此不治失眠而失眠自治。

2 體會

胃主通降，以降為和，不和則營衛(wèi)失調(diào)、陰陽失交則失眠。不寐治療關(guān)鍵在辨證論治，同病異治，異病同治，靈活加減是其精髓。臨床董教授提出是證用是方，并指出需靈活選用經(jīng)方，才能有很好的療效。特別指出應(yīng)針對不同證候選用相適宜的經(jīng)方?；馃嶙C里痰火證失眠者，熱重則以半夏瀉心湯、溫膽湯，痰重而熱輕則用半夏厚樸湯，如案例3；實(shí)熱證失眠，則常用大黃黃連瀉心湯，梔子鼓湯；腑熱證則常用大承氣湯；陰虛證者用甘麥大棗湯、甘合知母湯、百合地黃湯、麥門冬湯、酸棗仁湯；陽虛證致失眠者心陽虛喜用桂枝加龍骨牡蠣湯，脾陽虛用補(bǔ)中益氣湯，腎陽虛則以附子干姜湯、金貴腎氣湯、附子湯；虛勞證則喜用酸棗仁湯。董教授并強(qiáng)調(diào)經(jīng)方應(yīng)用時也要注意隨證加減，藥量也應(yīng)因人因證而異，不能生搬硬套、原方照抄。而且可以兩個或兩個以上的經(jīng)方結(jié)合隨證使用，能取較好的療效。經(jīng)方還可配合時方、土方，取長補(bǔ)短，提高臨床療效。3個案例中均有完美的體現(xiàn)。

失眠癥的治療是復(fù)雜且長程的治療，不能偏執(zhí)于某個方藥的作用，要重視病人的心理、生活習(xí)慣等方面的調(diào)節(jié)才能治愈。

參考文獻(xiàn)：

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